La lumbalgia crónica constituye una de las principales causas de discapacidad en el mundo y representa un problema especialmente complejo porque rara vez existe una única intervención capaz de resolverla de forma definitiva. En la mayoría de los pacientes, una vez descartadas causas específicas graves, el tratamiento se apoya inicialmente en medidas conservadoras: ejercicio, educación, fisioterapia, terapias manuales, fármacos, intervenciones psicológicas, masaje, acupuntura o programas multidisciplinares.
Una revisión sistemática con metaanálisis en red publicada por Belavy DL et al. en BMJ Medicine (2026) comparó la evolución temporal de estas intervenciones en personas con lumbalgia crónica inespecífica y dolor lumbar radicular. El estudio incluyó 551 ensayos clínicos, 581 publicaciones y 71.126 participantes, lo que lo convierte en una de las síntesis más amplias realizadas hasta la fecha sobre tratamientos conservadores para el dolor lumbar crónico. Su principal aportación fue estudiar no solo qué intervenciones funcionaban, sino también cuándo aparecía el beneficio y cuánto tiempo se mantenía.
Un metaanálisis en red permite comparar simultáneamente múltiples tratamientos, incluso cuando algunos de ellos no han sido enfrentados directamente en un ensayo clínico. Para ello combina la evidencia directa, por ejemplo, acupuntura frente a tratamiento habitual, con comparaciones indirectas procedentes de una red común de estudios. En este trabajo, los autores añadieron además una dimensión temporal. Los resultados se analizaron de forma inmediata, a corto plazo, entre un día y tres meses, a medio plazo y a largo plazo, a partir de los 12 meses. La duración mediana de las intervenciones fue de aproximadamente seis semanas, y el máximo efecto terapéutico se observó alrededor de la semana 10. En general, las mejorías fueron más claras durante las semanas próximas al tratamiento y disminuyeron progresivamente después. Este patrón no fue exclusivo de una intervención. Se observó, con diferentes magnitudes, en muchas de las opciones conservadoras evaluadas.
Los autores establecieron previamente una diferencia mínima clínicamente importante de 8,53 puntos en una escala de dolor de 0 a 100. A corto plazo, seis tratamientos superaron ese umbral clínico:
– masaje;
– acupuntura;
– terapia manual;
– agentes electrofísicos;
– tratamiento multidisciplinar;
– ejercicio.
La mayor reducción estimada correspondió al masaje: MD = -25,61 puntos; ICr95%: -30,42 a -10,91. La acupuntura ocupó también una posición destacada: MD = -20,91 puntos; ICr95%: -24,00 a -11,95.
La lectura es sencilla: distintas intervenciones conservadoras pueden reducir de forma importante el dolor durante el periodo próximo al tratamiento, y la acupuntura se sitúa entre las opciones con mayor magnitud de efecto.
La discapacidad representa un resultado especialmente importante porque el objetivo del tratamiento no consiste únicamente en reducir el dolor, sino también en recuperar la capacidad para caminar, trabajar, realizar actividad física y mantener las actividades cotidianas. Para este resultado, la diferencia mínima clínicamente importante fue de 5,24 puntos en una escala de 0 a 100. Solo tres intervenciones superaron ese umbral a corto plazo: Tratamiento multidisciplinar: MD = -12,56 (ICr95%: -13,91 a -8,55); Acupuntura: MD = -10,52 (ICr95%: -11,84 a -6,59); Masaje: MD = -9,95 (ICr95%: -11,45 a -5,50). La acupuntura fue, por tanto, una de las pocas intervenciones que alcanzó una mejoría clínicamente relevante tanto en la intensidad del dolor como en la discapacidad. Este resultado merece especial atención porque otras alternativas habitualmente priorizadas en las guías clínicas no superaron el umbral clínico establecido para la discapacidad a corto plazo.
La mayor parte de los estudios se realizó en lumbalgia crónica inespecífica. Solo 41 ensayos, con 3.077 participantes, incluyeron dolor lumbar radicular. La evidencia fue, por tanto, mucho más limitada. A corto plazo, la acupuntura fue la única intervención que superó claramente el umbral de relevancia clínica para la intensidad del dolor en la pierna: MD = -37,15 puntos (ICr95%: -63,52 a -10,70).
Los análisis de sensibilidad aportaron información importante. Cuando se excluyeron los estudios pequeños, el masaje, el ejercicio y los programas multidisciplinares dejaron de superar el umbral de relevancia clínica para el dolor a corto plazo. La acupuntura, en cambio, mantuvo su posición. También se observó que los resultados del masaje y del método McKenzie eran menos estables ante cambios en los supuestos analíticos. Los propios autores señalaron que los rankings individuales debían interpretarse con cautela. Sin embargo, más allá de establecer quién ocupa el primer puesto, existe una conclusión clínicamente más robusta: la acupuntura se mantuvo dentro del grupo de intervenciones con efectos relevantes sobre el dolor y la discapacidad.
Algunas guías clínicas han tendido a priorizar las intervenciones consideradas “activas”, especialmente el ejercicio, y a relegar tratamientos denominados “pasivos”, como la acupuntura, el masaje o las terapias manuales. Sin embargo, los resultados de esta revisión no respaldan una superioridad clínica general de las intervenciones activas. Los autores reconocen expresamente que, si la elección se basa en la reducción del dolor y la discapacidad, no parece razonable establecer una preferencia automática por los tratamientos activos frente a los pasivos. La acupuntura mostró una reducción del dolor superior a la estimada para el ejercicio y fue una de las tres únicas intervenciones que alcanzaron una mejoría clínicamente relevante de la discapacidad.
La revisión se presenta como una síntesis extraordinariamente amplia. Se buscaron estudios en seis bases de datos y se revisaron además centenares de revisiones sistemáticas previas. Sin embargo, los autores incluyeron únicamente publicaciones completas en inglés o alemán. La restricción lingüística constituye una limitación metodológica relevante para cualquier revisión sistemática, pero puede generar una distorsión especialmente importante cuando se evalúa una intervención como la acupuntura. China es uno de los principales productores mundiales de investigación clínica en este campo y una parte significativa de sus ensayos se publica en chino. Excluir sistemáticamente ese idioma no representa simplemente una limitación administrativa: puede modificar la cantidad, diversidad y distribución de la evidencia disponible. La revisión tampoco realizó búsquedas en bases bibliográficas chinas como CNKI, SinoMed, Wanfang o VIP, lo que introduce un posible sesgo de indexación. Muchos artículos publicados en revistas chinas no aparecen en PubMed, Embase o CENTRAL. Por tanto, eliminar la restricción idiomática dentro de las bases occidentales tampoco sería suficiente: para recuperar de forma adecuada la producción científica publicada en China es necesario buscar activamente en las bases de datos en las que esa literatura está realmente indexada.
Este problema ha sido estudiado empíricamente. Un análisis publicado en JAMA Network Open (Jia Y, Huang D, Wen J, Wang Y, Rosman L, Chen Q, Robinson KA, Gagnier JJ, Ehrhardt S, Celentano DD. Assessment of Language and Indexing Biases Among Chinese-Sponsored Randomized Clinical Trials. JAMA Netw Open. 2020 May 1;3(5):e205894. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.5894. PMID: 32463469; PMCID: PMC7256669) evaluó 891 ensayos clínicos aleatorizados promovidos desde China y encontró evidencia tanto de sesgo de idioma como de sesgo de indexación. Los ensayos con resultados positivos tenían una probabilidad significativamente mayor de publicarse en inglés y de aparecer en bases bibliográficas en lengua inglesa que aquellos con resultados negativos. Entre los ensayos registrados en el registro chino ChiCTR, los estudios positivos fueron 3,92 veces más probables de publicarse en inglés y 2,89 veces más probables de estar indexados en bases bibliográficas occidentales.
Este hallazgo introduce una consideración importante: buscar únicamente en bases occidentales no solo reduce el número de estudios recuperados, sino que puede ofrecer una representación selectiva de la investigación producida en China. La literatura accesible en PubMed, Embase o CENTRAL no constituye necesariamente una muestra completa ni neutral de la publicada originalmente en chino. De hecho, el mismo estudio mostró que las bases bibliográficas occidentales solo incluían aproximadamente entre el 21,6% y el 23,5% de los artículos publicados en chino, mientras que las principales bases chinas ofrecían una cobertura mucho más amplia.
Por tanto, si una revisión pretende comparar de forma global todas las intervenciones conservadoras y una de ellas dispone de una producción científica importante en China, limitar los idiomas al inglés y alemán y, además, no consultar bases de datos chinas introduce una doble asimetría potencial: sesgo de idioma y sesgo de indexación.
La dirección exacta del efecto sobre esta revisión concreta no puede conocerse. No es metodológicamente correcto asumir que todos los estudios omitidos habrían sido favorables a la acupuntura. De hecho, la evidencia sobre sesgo de indexación sugiere que los estudios positivos tienen mayor probabilidad de llegar a las revistas y bases occidentales, mientras que una parte proporcionalmente mayor de los resultados negativos puede permanecer en la literatura local. Por ello, una búsqueda verdaderamente exhaustiva podría aumentar la cantidad de evidencia disponible, modificar la precisión de las estimaciones e incluso cambiar su magnitud en cualquiera de las dos direcciones. Esta precisión no debilita la crítica; la hace más rigurosa. El problema no es que la exclusión de la literatura china haya perjudicado necesariamente a la acupuntura, sino que impide saber si la estimación obtenida representa de forma completa y equilibrada el conjunto de la evidencia. Además, la acupuntura quedó muy bien posicionada incluso después de aplicar este filtro: fue clínicamente relevante para dolor y discapacidad, mostró uno de los mayores efectos sobre la intensidad del dolor y mantuvo resultados favorables en los análisis de sensibilidad.
No parece adecuado asumir que un ensayo pierde valor científico por estar publicado en chino o por no estar indexado en PubMed. La calidad metodológica debe evaluarse mediante su diseño, aleatorización, ocultación de la asignación, comparadores, pérdidas, análisis y transparencia, no por el idioma de publicación ni por la base bibliográfica en la que aparece. Existe a veces en determinados entornos occidentales una forma sutil de sesgo de perspectiva: se acepta como suficientemente exhaustiva una revisión basada casi exclusivamente en bases bibliográficas occidentales, incluso cuando estudia una intervención cuya producción científica se concentra en gran medida fuera de ese entorno.
No es necesario atribuir una intención explícita a los autores. Puede tratarse de una decisión relacionada con recursos, capacidad de traducción o viabilidad. Pero una medicina basada en la evidencia verdaderamente rigurosa debe reconocer que las restricciones lingüísticas y la selección de bases de datos no son decisiones neutrales. En intervenciones con una producción científica geográficamente concentrada, excluir el idioma principal y las bases bibliográficas donde se publica una parte relevante de esa investigación puede generar, aunque sea de forma involuntaria, un sesgo de perspectiva occidental y limitar la validez externa de las conclusiones.
La certeza de la evidencia fue baja o muy baja en todas las comparaciones. Los principales motivos fueron la heterogeneidad, la imprecisión y el riesgo de sesgo. La dificultad para cegar a pacientes y terapeutas afectó a muchas intervenciones, no únicamente a la acupuntura. El ejercicio, la terapia manual, el masaje, la educación o los programas psicológicos comparten, en distinta medida, estas limitaciones. Por ello, el riesgo de sesgo debe interpretarse con un criterio metodológico simétrico. Las dificultades inherentes al cegamiento de las intervenciones no farmacológicas no deberían utilizarse para desacreditar selectivamente unas terapias mientras se aceptan como inevitables en otras.
Además, los autores realizan una observación especialmente interesante: la acupuntura, los agentes electrofísicos y los tratamientos farmacológicos se habían comparado con placebo con mayor frecuencia que el ejercicio o los programas multidisciplinares. Esto podría hacer que algunas intervenciones obtengan recomendaciones más favorables simplemente porque han sido sometidas con menor frecuencia a controles diseñados para aislar sus efectos específicos.
Esta amplia revisión muestra que diferentes intervenciones conservadoras pueden mejorar el dolor lumbar crónico a corto plazo. La acupuntura ocupó una posición especialmente favorable. Fue una de las seis intervenciones que produjeron una reducción clínicamente importante del dolor, una de las tres que mejoraron de forma clínicamente relevante la discapacidad y la única que superó el umbral clínico para el dolor radicular a corto plazo, aunque en este último resultado la evidencia fue limitada. Además, sus resultados fueron más estables que los observados para algunas de las intervenciones mejor clasificadas.
El estudio también cuestiona la jerarquía tradicional entre tratamientos activos y pasivos. Los resultados no demuestran una superioridad general del ejercicio sobre la acupuntura, el masaje o las terapias manuales.
La principal necesidad clínica parece estar menos relacionada con encontrar una única terapia ganadora y más con comprender cómo mantener los beneficios en una enfermedad crónica.
Esta revisión sistemática y metaanálisis en red, con 551 ensayos y más de 71.000 participantes, confirma que varias intervenciones conservadoras mejoran el dolor lumbar crónico a corto plazo. La acupuntura mostró una reducción clínicamente importante del dolor y también mejoró de forma clínicamente relevante la discapacidad.
Estos resultados situaron a la acupuntura entre las opciones conservadoras mejor posicionadas.
La exclusión de todos los estudios publicados en idiomas distintos del inglés y el alemán constituye una limitación especialmente relevante. En una intervención con una producción científica importante en China, omitir la literatura en chino puede reducir de forma selectiva la evidencia disponible y limitar el carácter verdaderamente internacional de la revisión.
Aun con esta restricción, la acupuntura mostró resultados sólidos y clínicamente relevantes.
La evidencia disponible no respalda relegarla frente a otras intervenciones conservadoras por razones conceptuales o por su clasificación como tratamiento “pasivo”. Los resultados apoyan su consideración como una opción terapéutica válida dentro de un abordaje individualizado y basado en las preferencias del paciente.
Referencia:
Belavý DL, Saueressig T, Arora NK, Balasundaram AP, Chen X, Diwan AD, Ford JJ, Hahne AJ, Kaczorowski S, Miller CT, Mundell NL, Pedder H, Schleimer T, Tagliaferri SD, Teichert F, Zhao X, Owen PJ. Conservative treatments for chronic non-specific low back pain: time course network meta-analysis. BMJ Med. 2026 Jun 30;5(1):e001908. doi: 10.1136/bmjmed-2025-001908. PMID: 42404251; PMCID: PMC13331119.
Fuente
Dr. Beltran Carrillo
