Ictus

MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA ACUPUNTURA PARA ICTUS

Una reciente revisión narrativa del efecto y los mecanismos de acción de la electro-acupuntura hace una descripción detallada de los estudios publicados hasta 2020 (Yu, BH, 2020) 1. Los mecanismos de acción de la acupuntura en las enfermedades neurodegenerativas, incluido el ictus, también se detallan en la revisión (Li, X, 2020) 2, enfocado sobre todo en el área de la neuroplasticidad. Creo necesario continuar revisando de una forma no sistemática los artículos publicados al respecto a partir de entonces. Como veremos el volumen de publicaciones en este campo de la acupuntura revela directamente la utilidad de esta terapia para esta condición.

Los mecanismos de acción que explican el beneficio y efecto positivo de la acupuntura en el ictus es objeto de muchos estudios repetidos en distintos laboratorios por diferentes grupos. Las conclusiones de todos ellos son uniformes, como muestra la revisión publicada en Neural Regen Res (Cao, BQ, 2021) 3, destacando el principal mecanismo de acción de la acupuntura en la esfera de la regularización de la inflamación.

En modelos animales de isquemia cerebral se observa que el efecto positivo de la acupuntura se obtiene por medio del efecto sobre distintas vías y mediadores:

La electro-acupuntura protege a la unidad neurovascular de la lesión isquémica, reduce el volumen del infarto cerebral y mejora los síntomas de déficit neurológico en isquemias cerebrales en animales. Se observa que este efecto está relacionado con la potenciación de la expresión de  – catenina y la inhibición de la expresión de Axin2 para activar la vía de señalización clásica Wnt/- catenina (Li, GD, 2021) 4.

La disminución de GABA está involucrada en la etiología de la espasticidad post-ictus. En este ensayo preclínico (Wang, JX, 2021) 5, se observa que la acupuntura alivia significativamente la espasticidad muscular, y posiblemente este efecto se debe a la potenciación de la expresión de KKC2 y GABAA2 en las regiones afectadas. En el mismo sentido se demuestra (Wang, JX, 2020) 6, que el efecto neuroprotector de la acupuntura y su efecto anti-espástico en la espasticidad pos-ictus se debe a la atenuación de la enzima encargada de la degradación del GABA y a la potenciación de esta.

La electo-acupuntura logra reducir el contenido lipídico sérico e inhibir la expresión de proteína acido fibrilar, mejorando la expresión del factor de crecimiento neuronal a nivel del hipocampo después de un ictus por trombosis de la arteria cerebral media (Xue, NY, 2021) 7,.

La electro-acupuntura logra mejorar las alteraciones de aprendizaje y memoria en este estudio preclínico (Wang, HL, 2021) 8,, activando la vía de señalización PI3K/Akt.

La cráneo-acupuntura en este estudio en pacientes con ictus de la arteria cerebral media del hemisferio dominante (Liu, H, 2020) 9, muestra como esta terapia regula la conexión funcional cerebral, específicamente potenciando las conexiones entre regiones cerebrales relacionadas con funciones visuales, cognitivas, de control motor y de planificación. En el mismo sentido (Han, X, 2020) 10, describen como la red funcional cerebral post-ictus tiende a una red aleatoria con una reducción de la eficacia de dichas redes, y como la acupuntura es capaz de modular los patrones alterados de la red cerebral.

La cráneo-acupuntura en este modelo animal de oclusión de arteria cerebral media (Li, Z, 2020) 11, junto con ejercicio contrarresta de forma efectiva la lesión isquémica al inhibir mediadores inflamatorios y especies reactivas de oxígeno (radicales libres), aumentar la

producción de enzimas anti-oxidantes, el factor neurotrófico BDNF y actividad de los astrocitos.

En este sentido tenemos la revisión del efecto protector que ejerce la acupuntura en el ictus mediado por su efecto anti-oxidante publicado en Oxi Med Cell Longev. (Su, XT, 2020) 12,.

La electro-acupuntura inhibe de forma significativa la inhibición de la expresión de distintas enzimas a nivel del músculo liso de las arterias cerebrales, que juega un papel fundamental a la hora de inhibir el espasmos de dichas arterias después de inducir una isquemia, manteniendo una función y estado vascular normal, aumentando la perfusión sanguínea en el área peri-infarto (Xu, YL, 2020) 13,.

La acupuntura mejora los síntomas de depresión post-ictus en un modelo animal, y el mecanismo está relacionado con la activación de la vía de señalización PI3K/Akt/mTOR y la inhibición de la autofagia neuronal en el hipocampo (Sun, PY, 2020) 14.

La electro-acupuntura también logra mejorar los síntomas de déficit neurológicos secundarios a isquemia cerebral, y sus mecanismos en este estudio se asocian a la potenciación de la expresión de mRNA y proteínas de Wnt7a y LEF1, e inhibir la expresión de mRNA y proteínas GSK-3 y DKK1 (Zhang, JJ, 2020) 15,.

El efecto antinflamatorio que se observa con la electro-acupuntura en un modelo animal de isquemia cerebral, y este efecto se media vía el ABIN1 que es un inhibidor de la vía inflamatoria NF-B (Zhou, X, 2020) 16,. En el mismo sentido de mejorar el grado de inflamación que ocurre por la isquemia cerebral pero por la vía DOR-BDNF/TrkB de manera que se aumentan las citoquinas antinflamatorias IL-10 y se disminuyen las proinflamatorias IL-6 (Geng, Y, 2020) 17.

La electro-acupuntura aminora la inhibición del recrecimiento axonal y aporta un papel protector en la recuperación de una isquemia cerebral, vía la inhibición de la vía de señalización MAI-inducida RhoA/ROCK (Chen, S, 2020) 18.

La acupuntura muestra en este estudio (Gu, YH, 2020) 19, que mejora la función neurológica, reduce el volumen del infarto cerebral y prolonga la ventana terapéutica de la trombólisis, y que dicho efecto se debe a la señalización de la vía AIF/PARP1/Endo-G, que e s una vía principal que media la apoptosis neuronal.

El efecto neuroprotector que la acupuntura ejerce contra la apoptosis neuronal después de un ictus, en este modelo animal (Xu, XY, 2020) 20,, está relacionado con la regulación de las proteínas del ritmo circardian Clock y Bmal1.

La evidencia favorable a la acupuntura en muchas condiciones y, sobre todo, en el ictus, es una realidad científica incontestable. Seguramente esta revisión quedará desactualizada al poco tiempo de su publicación, por la cantidad de publicaciones que se producen en el campo de la acupuntura. Aun así, describir los beneficios científicos actualizados de la acupuntura siempre es un ejercicio adecuado para informar de los beneficios de la acupuntura, en este caso para una patología grave y con consecuencias devastadoras para el paciente, para la familia y la sociedad.

¿Qué es un ictus?

El accidente cerebro vascular (ACV) agudo (ACVA)(ictus), que más frecuentemente es de origen isquémico (80-90%), pero también puede ser debido a una hemorragia, es la enfermedad neurológica grave más frecuente que amenaza a la salud humana. Sus consecuencias más significativas son la alta morbilidad, mortalidad, altos grados de discapacidad, alta índice de recurrencia y altos costes económicos y sociales.

¿CUÁL ES LA EVIDENCIA PUBLICADA AL RESPECTO DEL EFECTO DE LA ACUPUNTURA EN LA ANSIEDAD?

ACV agudo

En la revisión Cochrane (Xu, M, 2018) 21, se observa en el análisis de 11 ECA (n=1582) hasta el final del seguimiento, que los pacientes en el grupo de acupuntura es menos probable que fallezcan o sean dependientes comparado con el grupo control (OR: 0.61; IC95%: 0.46 a 0.79). En 11 ECAs (n=1436) con un seguimiento durante al menos de 3 meses, igualmente se muestra un efecto significativo de la acupuntura a la hora de reducir mortalidad o dependencia (OR: 0.67; IC95%: 0.53 a 0.85). La puntuación de déficits neurológicos de la agrupación de resultados e 12 ECAs (n=1086), la mejoría del déficit es significativamente mayor en el grupo de acupuntura comparado con controles (SMD: 0.84; IC95%: 0.36 a 1.32). La puntuación de la función motora de 11 estudios (n=895) muestra una tendencia significativa a mejorar más en el grupo de acupuntura comparado con controles (SMD: 1.08; IC95%: 0.45 a 1.71).

En la RS/MA de (Zhan, J, 2018) 22, donde incluyen 19 ECAs (n=1434) se muestra que la electro-acupuntura beneficia más de forma significativa comparado con la inclusión de electro-acupuntura en términos de cambios de la Escala de valoración de Fugl-Meyer (FMA)(WMD: 10.79; IC95%: 6.39 a 15.20; p<0.001), FMA de extremidades inferiores (WMD: 5.16; IC95%: 3.78 a 6.54; p<0.001) y actividades de la vida diaria (SMD: 1.37; IC95%: 0.79 a 1.96; p<0.001). No existiendo ningún informe de efectos secundarios debidos a la electro-acupuntura.

Según los resultados de este ECA (Li, RY, 2021) 23, el tiempo en que se comienza la acupuntura también es un factor independiente relevante sobre el estatus de discapacidad y la disfunción de extremidades. De manera que un comienzo de tratamiento con acupuntura en las fases iniciales del evento isquémico mejora la escala de Rankin modificada (escala que puntúa discapacidad) y la graduación de la valoración de Fugl-Meyer (test de recuperación especifico de ictus que mide capacidad motora, sensitiva y equilibrio) son mejores cuando se comienza acupuntura de forma precoz comparado a cuando se comienza de forma tardía. Comparado con un comienzo tardío de acupuntura, un comienzo temprano logra que la posibilidad sea mayor de no tener discapacidad a los 30 días (OR: 22.882; IC95%: 4.034 a 129.778), a los 60 días (OR: 8.650; IC95%: 2.437 a 30-696) y a tener una función motora extremidades normal (OR: 22.320; IC95%: 3.454 a 144.213).

La acupuntura craneal combinada con rehabilitación significativamente mejora la capacidad de los pacientes con ictus de participar en actividades de la vida diaria (Hu, X, 2021) 24.

Es conocido que la hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo más frecuentes para sufrir un ictus. En esta revisión sobre el efecto de la acupuntura en la tensión arterial en pacientes con ictus (Hong, S, 2020) 25, después de analizar 10 ECAs (n=847) los autores concluyen que la acupuntura es una opción terapéutica adecuada para regular la tensión arterial después de sufrir un accidente cerebro vascular.

Secuelas

Depresión post-ictus: aproximadamente un tercio de las personas que sufren un ictus acabarán desarrollando un cuadro depresivo, que tiene tendencia a ser persistente complicando la evolución de la recuperación y la calidad de vida.

Los resultados agrupados de estudios (17 ECAs, n=1402) al respecto de la efectividad de la acupuntura en la depresión post-ictus, muestra que la combinación de acupuntura con fármacos convencionales obtiene puntuaciones en el HAM-D17 (Escala para depresión Hamilton versión 17 items) significativamente menores (MD:-5.08; IC95%: -6.48 a -3.67) comparado con el grupo control que solo recibió fármacos convencionales, y en los estudios que utilizan la escala HAM-D24 el análisis agrupados muestran que la acupuntura conduce a reducciones significativas en la puntuación (MD: -9.72; IC95%: -14.54 a -4.91). sin encontrar diferencias entre los grupos con respecto a efectos secundarios (Liu, R, 2021) 26.

En el análisis de 24 ECAs (n=1860) del efecto de la acupuntura combinado con tratamiento convencional (Wang, X, 2021) 27, se observa que el índice de efectividad de acupuntura + fluoxetina es significativamente mayor que la fluoxetina de forma aislada (RR: 1.16; IC95%: 1.08 a 1.26). En la comparación con respecto a los cambios en la escala de Hamilton de Depresión se observa efectos significativos a favor de la combinación de acupuntura + fluoxetina a las 2 semanas (WMD:-6.51; IC95%:-8.62 a -4.40), a las 4 semanas (WMD: -8.40; IC95%:-11.86 a -4.94) comparado con el antidepresivo de forma aislada. En el análisis del efecto sobre las actividades de la vida diaria se observa efecto significativamente a favor de la combinación de acupuntura + antidepresivos comprado con antidepresivos aislados, con fluoxetina (WMD:22.65;IC95%: 18.34 a 26.95), con flupentixol/melitracen (WMD: 8.08; IC95%:2.57 a 13.59), con sertralina (WMD: 6.94; IC95%: 3.59 a 10.29), y con doxepina (WMD: 18.80; IC95%: 15.84 a 21.76).

Los resultados de este meta-análisis (Zhang, K, 2020) 28, de 13 ECAs (n=904) muestran que la acupuntura + antidepresivos comparado con antidepresivos aislados logra una disminución significativa en la puntuación de la escala de Hamilton Depresión (MD: -3.60; IC95% -4.25 a -2.95; p<0.001), tiene un mejor índice de efecto (RR: 1.33; IC95%:1.19 a 1.49; p<0.001) y una puntuación más baja en la escala National Institutes of Helath Stoke Scale (MD: -2.39; IC95%-3.37 a -1.41; p<0.001) y lleva a un aumento significativo de la puntuación en la escala de Barthel (MD: 8.10; IC95%: 5.25 a 10.94; p<0.001).

El meta-análisis actualizado de (Zhang, XY, 2019) 29, muestra que los pacientes incluidos en los grupos con acupuntura experimentan un efecto significativamente más alto en los síntomas de depresión post-ictus, comparado con los controles (RR: 1.16; IC95%: 1.08 a 1.24; p<0.0001) y mostrando resultado similares cuando se compara con fármacos (RR: 1.25; IC95%: 1.11 a 1.41; p=0.0002).

Disfagia:la incidencia de disfagia (dificultad de deglutir, que conlleva riesgo elevado de neumonía aspirativa, desnutrición y depresión) ronda entre el 40-80% según estudios.

En la RS/MA (Lu, Y, 2021) 30, de 39 ECAs se observa que el índice de efectividad en el grupo de acupuntura es mayor que en el control (RR: 1.23; IC95%: 1.19 a 1.27; p<0.00001). La puntuación del test de beber es significativamente mas bajo en el grupo que recibe acupuntura (MD: -0.75; IC95%: -1.11 a -0.41; p<0.0001). Las puntuaciones en deglución son significativamente menores en el grupo de acupuntura (MD: -4.63; IC95%: -5.68 a -3.59; p<0.00001). La puntuación del índice ingesta/deglución de Fujishima es significativamente más alto con acupuntura (SMD: 1.92; IC95%: 1.30 a 2.54: p<0.00001). Y finalmente la escala de calidad de vida especifica de disfagia.

En el mismo sentido que el estudio anterior (Zhong, L, 2021) 31, con un análisis de 35 ECAs (n=3024) que estudian el efecto de la acupuntura en la disfagia post-ictus, se muestra que el efecto terapéutico de la acupuntura añadida a otras intervenciones obtenía un efecto positivo significativamente mayor que cuando no se añade acupuntura.

En esta RS/MA sobre el efecto de la electro-acupuntura en la disfagia post-ictus (Huang, J, 2020) 32, se observa que la electro-acupuntura + rehabilitación de deglución es significativamente superior a rehabilitación de deglución aislada, mostrando un mejor índice de efectividad (OR: 5.40, IC95%; 3.78 a 7.72; p<0.00001), mejor resultado en el test de deglución de agua (MD: -0.78; IC95%: -1.07 a .0.50; p<0.00001) , mejores resultados en el test de deglución con video fluoroscopia (MD: 1.47; IC95%: 1.67 a 2.22; p<0.00001) y en una menor incidencia de neumonía aspirativa (OR: 0.20; IC: 0.006 a 0.61; p=0.005).

La cráneo-acupuntura añadida a la acupuntura general mejora de forma significativa los parámetros de disfagia en pacientes post-ictus, y dicho efecto se debe al aumento de la excitabilidad de la corteza cerebral de deglución (JIn, HP, 2020) 33.

Disartria / Afasia: como consecuencia de un ictus hasta el 25% de los pacientes presentan como secuela una disartria, que es la dificultad de articular palabras. Las características de esta alteración motora del lenguaje son un habla lenta, débil, nasal, arrastrada, áspera, tensa, imprecisa, descoordinada o de ritmo anormal. Afectando la inteligibilidad, audibilidad, naturalidad y eficiencia del discurso, con una significativa afectación psicológica y social.

En esta revisión sistemática con meta-análisis (Xie, Q, 2020) 34, de 30 ECAs del efecto de la acupuntura combinada con rehabilitación en la disartria post-ictus, se muestra que la acupuntura añadida al tratamiento rehabilitador obtiene una mejoría significativa del índice de respuesta comparado con rehabilitación aislada, con un RR= 1.37; IC95%: 1.29 a 1.46;p<0.01). Logra por tanto mejorar en un 37% los resultados esperados a la rehabilitación aislada.

La acupuntura es efectiva a la hora de mejorar la comunicación funcional en la afasia post-ictus y la función del lenguaje (Zhang, B, 2019) 35, como se observa en el meta-análisis de 28 ECAs (n=1747) que existen mejorías significativas con acupuntura de la comunicación funcional, la severidad de la afectación, el nivel de habla espontaneo, la comprensión auditiva, la repetición, la capacidad de nombrar objetos, la capacidad lectora y de escritura.

Deterioro cognitivo: En este estudio multicéntrico controlado aleatorio (n=660) (Zhang, CX, 2021) 36, se observa que los tres tipos de acupuntura estudiados logran mejorar la puntuación del MoCA (Montreal cognitive assessment) de forma significativa a las 8 semanas, y que la puntuación en una acupuntura craneal interactiva (acupuntura intensiva craneal + entrenamiento cognitivo) logra una puntuación mayor.

Al explorar los efectos de acupuntura craneal añadido a entrenamiento cognitivo asistido por ordenador, se observa que el grupo con acupuntura mejora de forma significativa en las puntuaciones de MoCA (p<0.01) y en la escala Barthel (p<0.05) comparado con grupo sin acupuntura craneal. Obteniéndose un índice de efectividad del 86.4% con acupuntura, comparado con el grupo control que obtiene 67.4% (p<0.01) (Zheng, CJ, 2021) 37.

En esta RS/MA (Zhou, L, 2020) 38, de 37 ECAs (n=2869) se calculan en las comparaciones de acupuntura con no-acupuntura o acupuntura simulada la fusión de estimaciones de efectos aleatorios de ganancia en el Mini-Mental State Evaluation (MMSE) o en el Montreal Congnitive Assessment (MoCA). A las 2-8 semanas de la intervención de acupuntura, los resultados agrupados demuestran efectos significativos en la mejora del deterioro cognitivo post-ictus valorados por el MMSE (MD:2.88; IC95%: 2.09 a 3.88; p<0.00001) o con el MoCA (MD: 2.66; IC95%: 1.95 a 3.37; p<0.00001).

Negligencia corporal unilateral: es una alteración caracterizada por una dificultad para detectar, responder u percibir un estímulo contralesional, retrasando de forma significativa la recuperación de la hemiparesia.

En el análisis de 9 ECAs (n=542) (Hou, Y, 2020) 39,, se concluye que acupuntura + rehabilitación mejora significativamente la valoración de Fugl-Meyer (MD: 11.54; IC95%: 9.54 a 13.54; p<0.00001) y las capacidades de la vida diaria (SMD: 1.35; IC95%: 0.64 a 2.07); p<0.00001). comparado con los grupos control que solo utilizan tratamiento de rehabilitación.

Capacidad funcional de extremidades:La aplicación de la técnica de acupuntura “tres agujas Jin”, logra una mejoría significativa de la función del miembro superior, medido en la escala modificada de Fugel-Meyer para valoración de miembro superior y la escala de valoración motora. Los aumentos en el grupo que recibe la acupuntura son significativamente mayores que el grupo control (Gao, PC, 2021) 40.

Dolor post-ictus: es un síndrome de dolor neuropático que ocurre después de un accidente cerebrovascular. Suele comenzar entre 1 y 6 meses después del ictus. Se caracteriza por dolor espontáneo o evocado y anormalidades sensoriales, asociado con alteraciones en las sensaciones somáticas. Puede ser continuo o intermitente y normalmente varia de intensidad, aumentando con estímulos externos como frio, movimiento, tacto o estrés, y disminuye con relajación y distracciones. Tiene un impacto negativo sobre el humor, la calidad del sueño, la rehabilitación y la calidad de vida.

En esta revisión sistemática sobre terapias no farmacológicas para el dolor central post-ictus (Xu, XM, 2020) 41, se observa que la acupuntura y la electro-acupuntura son tan eficaces como el tratamiento con carbamacepina oral.

La distrofia simpática refleja es una complicación dolorosa frecuente entre pacientes que han sufrido un ictus. En un análisis del efecto de la acupuntura de 13 ECAs (n=1040) (Wei, X, 2019) 42,, se observa que el efecto analgésico de la acupuntura es significativamente mejor que la rehabilitación aislada (WMD: -1.112; IC95%: -1.682 a -0.562; p=0.000), y sobre la mejoría en la disfunción (WMD: 6.039; IC95%: 2.231 a 0.916; p=0.000).

Estreñimiento post-ictus:Utilizando un meta-análisis en red (Tang, OF, 2020) 43, revisan sistemáticamente el efecto de distintas formas de acupuntura y tratamientos convencionales sobre el estreñimiento post-ictus. El efecto terapéutico fue organizado de mas efectivo a menos de acuerdo con la superficie debajo del área de ranking acumulativo (SUCRA). De manera que el tratamiento más efectivo fue la combinación de acupuntura con medicación (0.86) y el más bajo fue el de medicación aislada (0.004).

Fuentes de información y estudio de acupuntura para ictus:

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