Uno de los debates más importantes en la investigación sobre acupuntura no tiene que ver con si existen o no ensayos clínicos. Existen. De hecho, la acupuntura es una de las intervenciones de la medicina tradicional, complementaria e integrativa con mayor volumen de investigación clínica acumulada.
Los autores de este artículo recuerdan que se han publicado más de 10.000 estudios clínicos sobre acupuntura, alrededor de 1.000 ensayos clínicos aleatorizados al año, más de 2.400 revisiones sistemáticas y cientos de recomendaciones en guías de práctica clínica. Sin embargo, pese a este enorme cuerpo de evidencia, la eficacia clínica de la acupuntura sigue siendo discutida.
Una de las razones principales es metodológica: cómo se diseñan los grupos control en los ensayos clínicos. Durante años, muchos estudios han utilizado la llamada “sham acupuncture”, o acupuntura simulada, como si fuera equivalente a un placebo farmacológico. La lógica parecía sencilla: si queremos saber si un fármaco funciona, lo comparamos con una pastilla placebo sin principio activo; si queremos saber si la acupuntura funciona, la comparamos con una acupuntura “falsa”. El problema es que esta comparación no es tan sencilla. En farmacología, un placebo ideal no debería tener actividad biológica específica sobre la enfermedad estudiada. Puede generar expectativas, contexto terapéutico y respuesta placebo, pero no debería contener un principio activo. En acupuntura, el problema es que la intervención sham no suele ser biológicamente inerte. Muchas técnicas de acupuntura simulada implican tocar la piel, presionar, pinchar superficialmente, utilizar agujas retráctiles o estimular zonas cercanas a puntos de acupuntura. Aunque no reproduzcan exactamente la técnica de acupuntura real, sí estimulan mecanorreceptores cutáneos, activan aferencias sensoriales y ponen en marcha respuestas del sistema somatosensorial. Y esto es fundamental: la estimulación táctil, cutánea y somatosensorial no es algo externo al mecanismo de la acupuntura. Forma parte de lo que puede explicar sus efectos.
Por tanto, cuando un ensayo compara acupuntura real frente a sham, no está comparando “acupuntura frente a placebo”. Está comparando una intervención acupuntural completa frente a una intervención sensorial parcial, de menor intensidad o mal localizada, pero no necesariamente inactiva. Los autores llegan a plantear una idea muy potente: algunos ensayos sham-controlados podrían entenderse más como estudios de control de dosis que como estudios frente a placebo.
Cuando un ensayo encuentra que la acupuntura real no es significativamente superior al sham, la interpretación habitual ha sido: “la acupuntura no funciona” o “solo es placebo”. Pero si el sham no es inerte, esa conclusión puede ser incorrecta. La interpretación alternativa sería: la acupuntura real no fue superior a otra intervención que también activaba mecanismos fisiológicos relevantes. Esto ocurre en muchas áreas de la medicina. Si comparamos una dosis completa de un fármaco con una dosis baja del mismo fármaco, una diferencia pequeña entre grupos no demuestra que el fármaco no funcione. Demuestra que el comparador también tenía actividad. Con la acupuntura sucede algo parecido. Un sham que toca la piel, activa el sistema somatosensorial, genera sensaciones corporales, produce expectativas y, en algunos casos, estimula puntos reales, no puede tratarse como una pastilla de azúcar.
Por eso, los autores defienden que el uso de sham acupuncture como control puede infraestimar de forma sistemática la eficacia real de la acupuntura.
Uno de los aspectos más interesantes del artículo es que distingue entre dos tipos de sham:
-Sham en puntos reales, es decir, estimulación simulada aplicada sobre los mismos puntos que utilizaría la acupuntura real.
-Sham en no-acupuntos, es decir, estimulación aplicada en zonas no indicadas o alejadas de los puntos usados terapéuticamente.
Esta diferencia es más importante de lo que parece.
Los autores revisan datos procedentes de metaanálisis en red en varias condiciones dolorosas: dolor lumbar crónico, artrosis de rodilla, dolor relacionado con cáncer y migraña.
En dolor lumbar crónico, la acupuntura real fue claramente superior al sham aplicado en no-acupuntos. Sin embargo, no mostró diferencias significativas frente al sham aplicado en puntos reales. Además, el sham en puntos reales produjo más alivio del dolor que el sham en no-acupuntos. La lectura más razonable es que estimular puntos reales, incluso de forma “simulada”, puede compartir parte de la actividad fisiológica de la acupuntura real. El mismo patrón direccional se observó en artrosis de rodilla, dolor relacionado con cáncer y migraña, aunque en algunas comparaciones la falta de significación estadística probablemente se relacionó con tamaños muestrales más pequeños.
Esto refuerza una conclusión importante: no todo sham es igual. La localización, la profundidad, la técnica, el tipo de aguja, la presión, la estimulación táctil y la credibilidad del procedimiento pueden cambiar los resultados.
Algunos ensayos utilizan dispositivos diseñados para parecer agujas reales, pero que no penetran la piel. Son agujas retráctiles o sistemas con una base adhesiva que permite simular la inserción. A primera vista, parecen una buena solución. Pero también tienen problemas. Primero, aunque no penetren, sí tocan y presionan la piel. Por tanto, no son inertes. Segundo, pueden producir sensaciones corporales que el paciente interpreta como acupuntura real, especialmente si no sabe cómo debería sentirse una sesión de acupuntura. Esto puede aumentar la expectativa de beneficio en el grupo sham. Tercero, aparece una paradoja de cegamiento: los pacientes que reciben acupuntura real pueden identificarla mejor porque sienten una estimulación más profunda o más característica, mientras que los pacientes del grupo sham pueden creer que han recibido acupuntura real porque el contacto superficial coincide con su expectativa previa.
El resultado es que el grupo sham puede recibir una combinación de estimulación somatosensorial, expectativa terapéutica y contexto clínico que reduce artificialmente la diferencia con la acupuntura real.
Hay otro problema metodológico todavía menos conocido. Algunos dispositivos sham utilizan una base o plataforma que se adhiere a la piel para sostener la aguja simulada. En muchos ensayos, esa misma base se coloca también en el grupo de acupuntura real para mantener el cegamiento. Pero esa base puede modificar la forma en que se aplica la acupuntura real: cambia la profundidad posible, la dirección de la aguja y la manipulación manual necesaria para obtener la sensación de de qi. Es decir, el ensayo no solo introduce un sham activo en el grupo control, sino que además puede convertir la acupuntura real en una versión menos fiel a la práctica clínica habitual. Esto afecta a la validez ecológica del ensayo: lo que se está probando como “acupuntura real” puede no representar adecuadamente la acupuntura tal como se realiza en condiciones clínicas reales.
La conclusión no debe ser que los ensayos clínicos con controles no sirven. Al contrario. La investigación en acupuntura necesita ensayos rigurosos, comparadores bien diseñados, cegamiento cuando sea posible, tamaños muestrales adecuados y análisis transparentes. Pero sí significa que debemos interpretar los ensayos sham-controlados con más inteligencia metodológica. Un ensayo que compara acupuntura real frente a sham no responde necesariamente a la pregunta: “¿la acupuntura funciona o no funciona?” Muchas veces responde a una pregunta mucho más estrecha: “¿esta forma concreta de acupuntura real es superior a esta forma concreta de estimulación simulada, que puede no ser inerte?”
Y eso es muy diferente.
Cuando un ensayo muestra que acupuntura real y sham producen resultados similares, no podemos concluir automáticamente que la acupuntura no tiene efecto específico. Puede significar que el sham también generó efectos específicos.
Los autores también destacan un problema adicional: la descripción de los controles sham en los ensayos de acupuntura suele ser insuficiente. Muchas publicaciones no detallan adecuadamente qué tipo de aguja sham se utilizó, si hubo contacto cutáneo, si hubo penetración superficial, qué puntos se eligieron, por qué se eligieron, qué sensación produjo, si el paciente fue realmente cegado o si el sham podía tener actividad fisiológica. Para mejorar esta situación se ha desarrollado la guía ACURATE, pensada para complementar CONSORT y STRICTA. STRICTA ayuda a describir adecuadamente la intervención de acupuntura real: puntos, técnica, profundidad, estimulación, número de sesiones, duración y experiencia del profesional. ACURATE se centra en describir adecuadamente el control sham: diseño del dispositivo, localización de los puntos, lógica del comparador, dinámica de cegamiento y características que podrían influir en el tamaño del efecto. Esto es fundamental. Si no sabemos exactamente qué fue el sham, no podemos interpretar correctamente los resultados.
Este artículo plantea una idea que debería cambiar la forma en que se comunica la evidencia sobre acupuntura:
-el sham acupuncture no es un placebo inerte.
Puede estimular la piel, activar el sistema somatosensorial, generar respuestas neurofisiológicas, producir efectos clínicos y, cuando se aplica sobre puntos reales, compartir parte de la actividad específica de la acupuntura. Por tanto, los ensayos que muestran diferencias pequeñas entre acupuntura real y sham no deben interpretarse automáticamente como evidencia de ausencia de efecto. En muchos casos, pueden estar mostrando que el comparador también era activo. Esto no debilita la medicina basada en la evidencia. Al contrario, la hace más precisa. La buena ciencia no consiste en aplicar mecánicamente el modelo del placebo farmacológico a una intervención compleja como la acupuntura. Consiste en diseñar controles adecuados, describirlos bien y reconocer sus limitaciones.
La acupuntura debe evaluarse con rigor, pero también con metodología apropiada para su naturaleza. Una aguja simulada no es una pastilla de azúcar. Y si el control no es inerte, la interpretación de los resultados debe cambiar.
La conclusión es clara: durante años, parte de la eficacia de la acupuntura puede haber sido infraestimada por ensayos que comparaban una intervención activa con otra intervención también activa, aunque de menor intensidad o diferente localización.
Reconocer esto no es una excusa metodológica. Es una exigencia científica.
Referencia:
Myeong Soo Lee, Hye Won Lee, Boram Lee, Chan-Young Kwon, Tae-Hun Kim, Terje Alraek, Stephen Birch, Iman Majd, L. Susan Wieland, Arya Nielsen,
Sham acupuncture techniques are not inert: An overview, Integrative Medicine Research, 2026, 101352, ISSN 2213-4220,https://doi.org/10.1016/j.imr.2026.101352.
Fuente
Dr. Beltran Carrillo
