Acupuntura para Dolor neuropático
Introducción al dolor neuropático y aplicación de la acupuntura
El dolor neuropático se define como una condición dolorosa crónica debido a un daño o enfermedad al sistema nervioso somatosensorial. La prevalencia se estima en un 10% de la población. Diferentes tratamientos farmacológicos se usan de forma habitual, aunque hasta la mitad de los pacientes son refractarios a ellos.
La sensibilización central y periférica están implicadas en la patogénesis del dolor neuropático. La patogénesis a nivel periférico principalmente incluye cambios patológicos en la función del nervio periférico por la lesión inicial, con descargas patológicas de los nervios afectados debido a conducción anómala y a la sensibilización nocioceptor periférico. A nivel central la patogénesis es iniciada por la excitación continuada por parte de la descarga de las neuronas periféricas después de la lesión del nervio que condiciona una amplificación de la señal del dolor, con un aumento de la excitabilidad de las neuronas sensitivas.
Las causas más comunes de afectación de múltiples nervios son la diabetes, la quimioterapia, enfermedad tiroidea, déficit de vitamina B12 y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Las causas más frecuentes de mononeuropatias son el síndrome del túnel carpiano, la neuralgia del trigémino, la neuralgia post-herpética, la parálisis de Bell (afectación del nervio facial) y las radiculopatias.
Las enfermedades del tejido conectivo son enfermedades autoinmunes inflamatorias crónicas que pueden afectar al sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico, que condiciona en muchas ocasiones una neuropatía periférica (Jin, L, 2021) 1.
Un número cada vez mayor de estudios sugieren que los ARN circulares juegan un papel crucial en el desarrollo del dolor neuropático a través de la neuroinflamación tanto en los ganglios de la raíz dorsal como en los cuernos dorsales de la medula espinal. Es un campo de vanguardia en la investigación de posibles marcadores y de opciones terapéuticas (Xu, D, 2021)2. Interesantemente en el campo de la acupuntura también se están empezando a publicar estudios donde se muestra que el efecto de esta terapia esta mediada por la modificación de la expresión del ARN en diferentes condiciones (Wang, Q, 2021)3, (Fu, S, 2021)4, (Ruan, A, 2021)5, (Guo, HH, 2021)6, (Li, D, 2021)7, (Zhu, J, 2021)8, (Zhao, P, 2021)9, (Li, J, 2021)10… Incluso directamente relacionado con el dolor neuropático como este estudio del efecto positivo de la electro acupuntura en la neuralgia post-herpética vía el mecanismo de inhibir la autofagia de neuronas al regular la expresión del micro RNA miR-223-3 (Zou, J, 2021)11. En el síndrome regional complejo la electro-acupuntura igualmente alivia el dolor vía la regulación de múltiples genes a nivel de los ganglios de la raíz dorsal (Wang, J, 2021)12. Es sin duda un campo incipiente en la investigación, pero que merecerá la pena seguir de cerca para poder justificar la aplicación en clínica de diferentes intervenciones, incluida la acupuntura.
Estudios que avalan la efectividad de la acupuntura en el dolor neuropático:
La neuralgia post-herpética es un dolor neuropático que aparece en el aérea de la lesión herpética después de que esta lesión haya curado. Además de ser extraordinariamente molesto y limitante, es muy refractario a medidas convencionales y tiene tendencia a cronificarse. (Zhou, Q, 2021) 13 demuestran en esta revisión sistemática con meta-análisis que el efecto de la acupuntura junto con otras formas de estimulación como la moxibustión, es significativamente mayor que el tratamiento convencional farmacológico.
La acupuntura combinada con el tratamiento anti-viral en el comienzo de la aparición del herpes zoster logra reducir la aparición de la neuralgia post-herpética en un 83% (Cui, Y, 2021) 14.
La acupuntura ayuda a aliviar la intensidad del dolor (SMD: -1.78), aliviar la ansiedad (SMD: -18.94) y mejorar la calidad de vida (SMD: 3.78) de los pacientes con neuralgia post-herpética. Siendo los tamaños de efecto comparado con controles convencionales estadísticamente significativos y de tamaño muy grande (Pei, W, 2019)15.
En la neuropatía diabética la acupuntura de forma aislada o combinada con vitamina B12 es mas efectiva en mejorar la eficacia clínica y la velocidad de conducción nerviosa (Jiang, HL, 2020)16 .
En la neuralgia del trigémino la acupuntura y la electro-acupuntura se muestran significativamente mejores que la carbamacepina a la hora de mejorar el índice de respuesta y de recurrencia (Hu, H, 2019)17. En esta revisión de 10 ensayos sobre el efecto de la acupuntura en la nueropatia diabética periférica de miembro inferior todos los estudios informaron de mejoría del dolor, debido a la heterogeneidad de los estudios no fue posible realizar un meta-análisis cuantitativo de los resultados de forma agrupada (Nash, J, 2019)18.
En el síndrome del túnel carpiano cuando se compara acupuntura con fármacos convencionales (ibuprofeno y prednisolona), la acupuntura muestra un efecto significativamente superior en la reducción del dolor y en el estatus funcional (Wu, IX, 2020)19.
La neuropatía periférica secundaria a Bortezomib, que es un fármaco muy efectivo para el tratamiento del mieloma múltiple, aparece en casi el 30% de los pacientes, que lleva a reducción de dosis e incluso la suspensión de este tratamiento efectivo. En un ensayo con pacientes con esta complicación se observa como 10 sesiones de acupuntura en 10 semanas, logra una reducción significativa de los síntomas medido en los cuestionarios de las escalas “Neuropathy Pain Scale” y “Functional Assessment of Cancer Therapy/Gynecology Oncology Group-Neurotoxicity”. Siendo las reducciones mas significativas en el hormigueo y entumecimiento de manos y pies, sensibilidad al frio y sensación desagradable (Zhi, WI, 2018)20.
En la revisión sistemática de 15 ensayos aleatorios controlados sobre acupuntura para neuropatía causada por diabetes, paralisis de Bell, síndrome del túnel carpiano, HIV y condiciones idiopáticas (Dimitrova, A, 2017)21, se observó que la mayoría de los estudios mostraron que la acupuntura es mas efectiva que las terapias control para la neuropatía diabética, la parálisis de Bell y el síndrome de túnel carpiano, y probablemente para la neuropatía secundaria a HIV. En el meta-análisis realizado para la neuropática diabética y la de la parálisis de Bell, se obtuvo un efecto positivo a favor de la acupuntura con un odds ratio de 4.23 (IC95%: 2.3 a 7.8; p<0.001), que supone un tamaño de efecto cualitativo de tamaño moderado.
La revisión Cochrane sobre el efecto de la acupuntura en el dolor neuropático en adultos, sin especificar el tipo de dolor (Ju, ZY, 2017)22 encuentra entre sus múltiples comparaciones que la acupuntura combinada con otras terapias activas, muestra una mejoría significativa de la intensidad del dolor y significativa y de tamaño de efecto muy grande en la calidad de vida. Aunque no encuentran evidencia suficiente para avalar o refutar el empleo de la acupuntura con la evidencia que utilizan en las comparaciones.
Mecanismo de acción de la acupuntura en el dolor neuropático:
En un modelo animal de dolor crónico neuropático por ligadura parcial de nervio ciático, empleando un protocolo de acupuntura intensiva (3 sesiones por semana) y prolongada (6 meses) (Jang, JH, 2021)23, se objetiva una mejoría de la alodinia mecánica y térmica y de la disfunción emocional y cognitiva. Los efectos de la acupuntura se asociaron a una recuperación de la metilación del ADN a nivel de la corteza prefrontal.
La neuropatía periférica inducida por el Paclitaxel ocurre en casi todos los pacientes que reciben este antineoplásico. La electro-acupuntura muestra en un modelo animal (Li, Y, 2019)24 un alivio robusto y persistente del dolor. Mostrándose que el mecanismo de acción reduce la sobreexpresión a nivel del ganglión de la raíz dorsal de TLR4 (Toll-like Receptor 4), MyD88 (Myeloid Differentiation Primary Response 88) y TRPV1 (Transient Receptor Potential Valllinoid 1).
A mismo nivel de las neuronas del ganglion de la raíz dorsal se sabe que el receptor AXL contribuye al mecanismo periférico del dolor neuropático (Wei, S, 2021)25, observándose en un modelo animal como la electro-acupuntura reduce el dolor y suprime la expresión de AXL en los gangliones de la raíz dorsal lesionadas, potenciándose el tiempo del efecto de la electro-acupuntura añadiendo un inhibidor de la AXL.
Utilizando el mismo modelo de experimentación (Liu, WT, 2020)26, observan el mismo efecto positivo sobre el dolor, y el posible mecanismo está relacionado con la inhibición de la expresión de glutamato y de la proteína fosforilada NMDAR1 en el cuerno dorsal espinal.
La Synaptotagmin 1 (Syt-1) es una proteína sináptica que regula la exocitosis de neurotransmisores y está sobre expresada en el dolor neuropático, observándose en este modelo animal de dolor por lesión de nervio que la electro-acupuntura alivia el dolor, y su probable mecanismo de acción es la supresión de la expresión de la proteína Syt-1 (Wan, J, 2020)27.
En lesiones periféricas que conducen a dolor neuropático se presentan cambios a nivel del cerebro como se objetiva con pruebas de imagen (18FDG-PET) a nivel de áreas sensitivomotores y áreas del dolor en ambos hemisferios (matriz del dolor) (Hou, AL, 2020)28. Con electro-acupuntura mejora la disminución de la conectividad metabólica entre las cortezas sensitivomotoras que se observa en las primeras semanas de la lesión.
En una comparación entre acupuntura real y acupuntura simulada (Vieira, JS, 2018)29 objetivan como la acupuntura real logra mejorar el dolor, mientras que la acupuntura simulada no. Los resultados sugieren que los mediadores neuroactivos liberados por la acupuntura (serotonina, acetilcolina e histamina) pueden contribuir a la analgesia inducida por la acupuntura.
El estudio realizado en humanos con síndrome de túnel carpiano (Maeda, Y, 2017)30, se observa, que mientras que la acupuntura real y la simulada producen una mejoría significativa del dolor, la acupuntura real es superior a la simulada en producir mejoría de los resultados neurofisiológicos locales (mejoría latencia de conducción de nervio sensitivo mediano medido por EEG) y central (separación de distancia de áreas D2/D3 en la corteza somatosensorial primaria medido por RMN funcional).
FUENTES DE INFORMACIÓN Y ESTUDIO DE ACUPUNTURA PARA EL DOLOR NEUROPÁTICO:
1 Jin L, Liu Y. Clinical Manifestations, Pathogenesis, Diagnosis and Treatment of Peripheral Neuropathies in Connective Tissue Diseases: More Diverse and Frequent in Different Subtypes than Expected. Diagnostics (Basel). 2021 Oct 21;11(11):1956. doi: 10.3390/diagnostics11111956. PMID: 34829303; PMCID: PMC8618211.
2 Xu D, Ma X, Sun C, Han J, Zhou C, Chan MTV, Wu WKK. Emerging roles of circular RNAs in neuropathic pain. Cell Prolif. 2021 Dec;54(12):e13139. doi: 10.1111/cpr.13139. Epub 2021 Oct 8. PMID: 34623006; PMCID: PMC8666284.
3 Wang Q, Qin F, Wang H, Yang H, Liu Q, Li Z, Jiang Y, Lu S, Wang Q, Lu Z. Effect of Electro-Acupuncture at ST36 and SP6 on the cAMP -CREB Pathway and mRNA Expression Profile in the Brainstem of Morphine Tolerant Mice. Front Neurosci. 2021 Aug 27;15:698967. doi: 10.3389/fnins.2021.698967. PMID: 34512242; PMCID: PMC8431970.
4 Fu S, Yu M, Xu H, Liu Q, Li X, Wang Y, Chen Y, Meng L, Qiu Y, Jing X, Liu C, Lu S. Genome-Wide Transcription Analysis of Electroacupuncture Precondition-Induced Ischemic Tolerance on SD Rat With Ischemia-Reperfusion Injury. Front Genet. 2021 Aug 16;12:719201. doi: 10.3389/fgene.2021.719201. PMID: 34484305; PMCID: PMC8415365.
5 Ruan A, Wang Q, Ma Y, Zhang D, Yang L, Wang Z, Xie Q, Yin Y. Efficacy and Mechanism of Electroacupuncture Treatment of Rabbits With Different Degrees of Knee Osteoarthritis: A Study Based on Synovial Innate Immune Response. Front Physiol. 2021 Aug 5;12:642178. doi: 10.3389/fphys.2021.642178. PMID: 34421630; PMCID: PMC8375319.
6 Guo HH, Jing XY, Chen H, Xu HX, Zhu BM. STAT3 but Not STAT5 Contributes to the Protective Effect of Electroacupuncture Against Myocardial Ischemia/Reperfusion Injury in Mice. Front Med (Lausanne). 2021 Jul 9;8:649654. doi: 10.3389/fmed.2021.649654. PMID: 34307396; PMCID: PMC8299366.
7 Li D, Zhao Y, Bai P, Li Y, Wan S, Zhu X, Liu M. Baihui (DU20)-penetrating-Qubin (GB7) acupuncture regulates microglia polarization through miR-34a-5p/Klf4 signaling in intracerebral hemorrhage rats. Exp Anim. 2021 Nov 10;70(4):469-478. doi: 10.1538/expanim.21-0034. Epub 2021 Jun 10. PMID: 34108361; PMCID: PMC8614016.
8 Zhu J, Guo C, Lu P, Shao S, Tu B. Contribution of Growth Arrest-Specific 5/miR-674 to the Hypothalamus Pituitary Adrenal Axis Regulation Effect by Electroacupuncture following Trauma. Neuroimmunomodulation. 2021;28(3):137-149. doi: 10.1159/000513385. Epub 2021 Jun 7. PMID: 34098562.
9 Zhao P, Chen X, Han X, Wang Y, Shi Y, Ji J, Lei Y, Liu Y, Kong Q, Mu L, Wang J, Zhao W, Wang G, Liu X, Zhang T, Zhang Y, Sun B, Liu Y, Li H. Involvement of microRNA-155 in the mechanism of electroacupuncture treatment effects on experimental autoimmune encephalomyelitis. Int Immunopharmacol. 2021 Aug;97:107811. doi: 10.1016/j.intimp.2021.107811. Epub 2021 Jun 3. PMID: 34091117.
10 Li J, Peng C, Lai D, Fang Y, Luo D, Zhou Z, Li C, Lai X. PET-CT and RNA sequencing reveal novel targets for acupuncture-induced lowering of blood pressure in spontaneously hypertensive rats. Sci Rep. 2021 May 26;11(1):10973. doi: 10.1038/s41598-021-90467-1. PMID: 34040073; PMCID: PMC8155206.
11 Zou J, Dong X, Wang K, Shi J, Sun N. Electroacupuncture Inhibits Autophagy of Neuron Cells in Postherpetic Neuralgia by Increasing the Expression of miR-223-3p. Biomed Res Int. 2021 Mar 8;2021:6637693. doi: 10.1155/2021/6637693. PMID: 33860046; PMCID: PMC8026292.
12 Wang J, Zheng X, Liu B, Yin C, Chen R, Li X, Li Y, Nie H, Zeng D, He X, Jiang Y, Fang J, Liu B. Electroacupuncture Alleviates Mechanical Allodynia of a Rat Model of CRPS-I and Modulates Gene Expression Profiles in Dorsal Root Ganglia. Front Neurol. 2020 Oct 30;11:580997. doi: 10.3389/fneur.2020.580997. PMID: 33193035; PMCID: PMC7661737.
13 Zhou Q, Wei S, Zhu H, Hu Y, Liu Y, Yang H, Zeng S, Chai S, Li J, Tao M. Acupuncture and moxibustion combined with cupping for the treatment of post-herpetic neuralgia: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2021 Aug 6;100(31):e26785. doi: 10.1097/MD.0000000000026785. PMID: 34397828; PMCID: PMC8341313.
14 Cui Y, Wang F, Li H, Zhang X, Zhao X, Wang D. Efficacy of Acupuncture for Herpes Zoster: A Systematic Review and Meta-Analysis. Complement Med Res. 2021;28(5):463-472. English. doi: 10.1159/000515138. Epub 2021 Apr 6. PMID: 33823512.
15 Pei W, Zeng J, Lu L, Lin G, Ruan J. Is acupuncture an effective postherpetic neuralgia treatment? A systematic review and meta-analysis. J Pain Res. 2019 Jul 16;12:2155-2165. doi: 10.2147/JPR.S199950. PMID: 31410050; PMCID: PMC6643066.
16 Jiang HL, Jia P, Fan YH, Li MD, Cao CC, Li Y, Du YZ. Manual Acupuncture or Combination with Vitamin B to Treat Diabetic Peripheral Neuropathy: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Biomed Res Int. 2020 Nov 21;2020:4809125. doi: 10.1155/2020/4809125. PMID: 33954169; PMCID: PMC8067773.
17 Hu H, Chen L, Ma R, Gao H, Fang J. Acupuncture for primary trigeminal neuralgia: A systematic review and PRISMA-compliant meta-analysis. Complement Ther Clin Pract. 2019 Feb;34:254-267. doi: 10.1016/j.ctcp.2018.12.013. Epub 2018 Dec 24. PMID: 30712736.
18 Nash J, Armour M, Penkala S. Acupuncture for the treatment of lower limb diabetic peripheral neuropathy: a systematic review. Acupunct Med. 2019 Feb;37(1):3-15. doi: 10.1136/acupmed-2018-011666. Epub 2019 Mar 22. PMID: 30900484.
19 Wu IX, Lam VC, Ho RS, Cheung WK, Sit RW, Chou LW, Zhang Y, Leung TH, Chung VC. Acupuncture and related interventions for carpal tunnel syndrome: systematic review. Clin Rehabil. 2020 Jan;34(1):34-44. doi: 10.1177/0269215519877511. Epub 2019 Sep 26. PMID: 31556315.
20 Zhi WI, Ingram E, Li SQ, Chen P, Piulson L, Bao T. Acupuncture for Bortezomib-Induced Peripheral Neuropathy: Not Just for Pain. Integr Cancer Ther. 2018 Dec;17(4):1079-1086. doi: 10.1177/1534735418788667. Epub 2018 Jul 20. PMID: 30027756; PMCID: PMC6247555.
21 Dimitrova A, Murchison C, Oken B. Acupuncture for the Treatment of Peripheral Neuropathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Altern Complement Med. 2017 Mar;23(3):164-179. doi: 10.1089/acm.2016.0155. Epub 2017 Jan 23. PMID: 28112552; PMCID: PMC5359694.
22 Ju ZY, Wang K, Cui HS, Yao Y, Liu SM, Zhou J, Chen TY, Xia J. Acupuncture for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Dec 2;12(12):CD012057. doi: 10.1002/14651858.CD012057.pub2. PMID: 29197180; PMCID: PMC6486266.
23 Jang JH, Song EM, Do YH, Ahn S, Oh JY, Hwang TY, Ryu Y, Jeon S, Song MY, Park HJ. Acupuncture alleviates chronic pain and comorbid conditions in a mouse model of neuropathic pain: the involvement of DNA methylation in the prefrontal cortex. Pain. 2021 Feb 1;162(2):514-530. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002031. PMID: 32796318; PMCID: PMC7808350.
24 Li Y, Yin C, Li X, Liu B, Wang J, Zheng X, Shao X, Liang Y, Du J, Fang J, Liu B. Electroacupuncture Alleviates Paclitaxel-Induced Peripheral Neuropathic Pain in Rats via Suppressing TLR4 Signaling and TRPV1 Upregulation in Sensory Neurons. Int J Mol Sci. 2019 Nov 25;20(23):5917. doi: 10.3390/ijms20235917. PMID: 31775332; PMCID: PMC6929119.
25 Wei S, Chang S, Dong Y, Xu L, Yuan X, Jia H, Zhang J, Liang L. Electro-acupuncture Suppresses AXL Expression in Dorsal Root Ganglion Neurons and Enhances Analgesic Effect of AXL Inhibitor in Spinal Nerve Ligation Induced-Neuropathic Pain Rats. Neurochem Res. 2021 Mar;46(3):504-512. doi: 10.1007/s11064-020-03185-x. Epub 2021 Jan 2. PMID: 33387191.
26 Liu WT, Jiang MH, Wang ZF, Zheng MF, Chen XM, Zhang LP, Liang SX, Yu XM. [Effect of wrist-ankle acupuncture on the expression of glutamate and NMDA receptor of the spinal dorsal horn in rats with neuropathic pain]. Zhen Ci Yan Jiu. 2020 Aug 25;45(8):623-7. Chinese. doi: 10.13702/j.1000-0607.190794. PMID: 32869571.
27 Wan J, Nan S, Liu J, Ding M, Zhu H, Suo C, Wang Z, Hu M, Wang D, Ding Y. Synaptotagmin 1 Is Involved in Neuropathic Pain and Electroacupuncture-Mediated Analgesic Effect. Int J Mol Sci. 2020 Jan 31;21(3):968. doi: 10.3390/ijms21030968. PMID: 32024024; PMCID: PMC7037106.
28 Hou AL, Zheng MX, Hua XY, Huo BB, Shen J, Xu JG. Electroacupuncture-Related Metabolic Brain Connectivity in Neuropathic Pain due to Brachial Plexus Avulsion Injury in Rats. Front Neural Circuits. 2020 Jun 17;14:35. doi: 10.3389/fncir.2020.00035. PMID: 32625066; PMCID: PMC7313422.
29 Vieira JS, Toreti JA, de Carvalho RC, de Araújo JE, Silva ML, Silva JRT. Analgesic Effects Elicited by Neuroactive Mediators Injected into the ST 36 Acupuncture Point on Inflammatory and Neuropathic Pain in Mice. J Acupunct Meridian Stud. 2018 Oct;11(5):280-289. doi: 10.1016/j.jams.2018.05.006. Epub 2018 May 31. PMID: 29859911.
30 Maeda Y, Kim H, Kettner N, Kim J, Cina S, Malatesta C, Gerber J, McManus C, Ong-Sutherland R, Mezzacappa P, Libby A, Mawla I, Morse LR, Kaptchuk TJ, Audette J, Napadow V. Rewiring the primary somatosensory cortex in carpal tunnel syndrome with acupuncture. Brain. 2017 Apr 1;140(4):914-927. doi: 10.1093/brain/awx015. PMID: 28334999; PMCID: PMC5837382.
