Análisis Bibliométrico de las tendencias de investigación de la Acupuntura en el tratamiento de la Migraña en los últimos 20 años. (Zhao, T et al. J Pain Res. 2021)

La migraña es la segunda causa de discapacidad a nivel mundial. La Acupuntura es una opción efectiva para el manejo de las migrañas. Numerosos estudios muestran como la Acupuntura es beneficiosa para las personas con migraña, reduciendo el dolor, reduciendo el número de episodios, mejorando la calidad de vida, reduciendo la ansiedad y depresión y mejorando la función cerebral.
La bibliometría es una herramienta para el análisis de la literatura científica publicada. El objetivo de este trabajo de Zhao, T et al, es valorar las tendencias de investigación en acupuntura para la migraña, basado en la red de relaciones de países, instituciones, autores, revistas, referencias y palabras claves en los últimos 20 años.
El número de publicaciones anuales ha aumentado progresivamente desde el año 2000 (< 10 publicaciones) a 2020 (> 50 publicaciones), y con una predicción matemática de aumentar en los años venideros. Han contribuido 44 países, destacando en primer lugar EE.UU. (160 publicaciones), seguido de China (148), Alemania (103), Inglaterra (49) e Italia (35). Las instituciones que mas han contribuido en este campo son la Universidad de Chengdu (40), La Universidad de Harvard (33) y las Universidad Tecnológica de Munich (30). Las revistas con mayor número de publicaciones son: Cephalagia (31, 5.50%), Headache (28, 4,96%) y Acupuncture in Medicine (22, 3,90%).
Este estudio es el primer análisis bibliométrico que analiza el estatus corriente y las tendencias emergentes en relación con la acupuntura y la migraña en los últimos 20 años. Las tendencias futuras para el campo de la Acupuntura para la migraña descritas, pueden ayudar a explorar nuevas direcciones para la investigación en este campo.

Ref:
Zhao T, Guo J, Song Y, Chen H, Sun M, Chen L, Geng H, Pei L, Sun J. A Bibliometric Analysis of Research Trends of Acupuncture Therapy in the Treatment of Migraine from 2000 to 2020. J Pain Res. 2021 May 25;14:1399-1414. doi: 10.2147/JPR.S306594. PMID: 34079357; PMCID: PMC8164719.

Los efectos inmediatos de la estimulación transcutánea continua auricular del nervio vago (taVNS) en puntos de acupuntura sobre la conectividad funcional de la amígdala en Migraña sin aura (MsA): un estudio preliminar (Luo, W et al 2020).

La Migraña sin Aura (MsA) es la forma mas frecuente de migraña y la segunda alteración neurológica afectando los años de vida global ajustado por discapacidad. Los tratamientos convencionales para las migrañas están lejos de ser satisfactorios. Estudios recientes sugieren que las migrañas están relacionadas con un desequilibrio del sistema nervioso autónomo, y que aumentando la actividad parasimpática (estimulación del nervio vago) puede aliviar los síntomas de la migraña. La estimulación no-invasiva del nervio vago puede regular la actividad del nervio vago y ha sido aprobado por la FDA en el año 2017 para el tratamiento de las migrañas episódicas. La estimulación auricular transcutánea del nervio vago (taVNS), una forma sencilla y efectiva de estimulación del nervio vago, tiene el mismo efecto terapéutico y mecanismo que la auriculo-acupuntura.
Múltiples estudios de neuro-imagen sugieren que la migraña se asocia con alteraciones estructurales y funcionales de regiones cerebrales involucradas en el procesamiento del dolor y las emociones. Entre ellas las funciones vitales de la amígdala ha llamado la atención de los investigadores, considerando que la disfunción de la amígdala puede ser un mecanismo potencial principal de la MsA.
En este estudio los autores reclutaron a 27 pacientes con MsA para realizar este estudio de resonancia magnética funcional simple ciego. A cada paciente se le realizó 2 tipos de estimulación, una estimulación verdadera transcutánea auricular del nervio vago (taVNS) y otra simulada (staVNS).
Encontraron que la conectividad funcional disminuyó de forma significativa durante la taVNS comparado con la staVNA entre la amígdala y la red de modo por defecto (corteza postcingula bilateral), la corteza prefrontal, la matriz del dolor (área motora supletoria derecha) y la red sensitivomotora (lóbulo paracentral bilateral). El valor de la conectividad funcional entre la amígdala izquierda y el área supletoria motora derecha estaba positivamente correlacionada con la frecuencia y tiempo total de ataques de migraña durante las 4 semanas previos al tratamiento.
Se puede concluir con estos resultados que la taVNS en puntos de auriculo-acupuntura pueden modular la conectividad funcional entre las amígdalas y regiones relacionadas con el dolor en la MsA, incluyendo el sistema límbico, la red de modo por defecto y la matriz del dolor. La tsVNS puede producir sus efectos terapéuticos por la modulación de la conectividad funcional anormal de la amígdala y la red del dolor, posiblemente teniendo el mismo mecanismo central que la auriculo-acupuntura.

Referencia:
Luo W, Zhang Y, Yan Z, Liu X, Hou X, Chen W, Ye Y, Li H, Liu B. The Instant Effects of Continuous Transcutaneous Auricular Vagus Nerve Stimulation at Acupoints on the Functional Connectivity of Amygdala in Migraine without Aura: A Preliminary Study. Neural Plast. 2020 Dec 10;2020:8870589. doi: 10.1155/2020/8870589. PMID: 33381165; PMCID: PMC7759401.

Evidencia científica en el manejo del dolor agudo: Colegio australiano y neozelandes de Anestesia y Facultad de Medicina del Dolor 5ª edición (Schug, SA et al, 2020)

Esta es la 5ª edición del libro El manejo del Dolor Agudo: la evidencia científica. Este documento es una revisión de la edición previa (4ª) publicada en el año 2015. De manera que la mayoría de la evidencia nueva incluida en esta 5ª edición se ha publicado a partir de agosto 2014. La publicación de esta 5ª edición de Evidencia Científica en el Manejo del Dolor Agudo viene de forma oportuna debido a las limitaciones de los opioides en el manejo del dolor agudo, que han llevado a un aumento de interés por otras técnicas en la última década. En este sentido incluye como en la edición anterior a la Acupuntura.
Los niveles de evidencia se clasifican según la designación NHMRC (National Health and Medical Research Council, 1999) (NHMRC (1999) A guide to the development, evaluation and implementation of clinical practice guidelines. https://www.nhmrc.gov.au/guidelines-publications/cp30 Accessed 29 August 2015). Que tiene 6 categorías (I, II, III-1, III-2, III-3, IV) siendo el nivel I el de mayor evidencia (evidencia obtenida de una revisión sistemática de todos los ensayos clínicos aleatorios relevantes).
Los mensajes claves de la revisión de la evidencia son:
1. La Acupuntura y la acupresión reduce el dolor de parto, el uso de fármacos analgésicos y aumenta de satisfacción del manejo del dolor comparado con cuidados habituales y placebo. Nivel 1 (Revisión Cochrane).
2. Para la punción aspiración de ovocitos en reproducción asistida la electro-acupuntura + sedación reducen dolor durante el procedimiento y post-intervención comparado con sedación + placebo o sedación en solitario, pero puede ser inferior de bloqueo paracervical + sedación. Nivel I (Revisión Cochrane).
3. Acupuntura o acupresión puede ser efectivo para el tratamiento de dismenorrea primaria. Nivel I (Revisión Cochrane).
4. Acupuntura puede reducir la frecuencia de cefaleas tensionales y migrañas. Nivel I (Revisión Cochrane). En migraña, la Acupuntura puede ser mejor tolerada que profilaxis farmacológica. Nivel I (Revisión Cochrane).
5. La Acupuntura puede ser efectivo en una variedad de de condiciones de dolor agudo en urgencias, incluyendo dolor de espalda. Nivel I (PRISMA).
6. La Acupuntura puede reducir el dolor post-operatorio y consumo de opiodes para una variedad de tipos de cirugía (Nivel I); específicamente el beneficio puede ocurrir después de cirugía espinal lumbar (Nivel I, PRISMA), artroplastia total de rodilla (Nivel I, PRISMA) y craneotomía (Nivel I, PRISMA).
7. La Acupuntura peri-incisional y a distancia reducen el dolor post-operatorio en reposo y con movimiento hasta las 48 horas y reduce consumo de opioides comparado con acupuntura simulada y no tratamiento (Nivel I, PRISMA).
8. La Acupuntura puede reducir el dolor post-ictus. Nivel I (PRISMA).

Referencia:
Schug SA, Scott DA, Mott JF, Halliwell R, Palmer GM, Alcock M; APM:SE Working Group of the Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine (2020), Acute Pain Management: Scientific Evidence (5th edition), ANZCA & FPM, Melbourne.

Estudios de Neuro-imagen en Acupuntura para el Dolor (Gao, Z et al, 2020).

Las pruebas de neuro-imagen son una tecnología importante para explorar los mecanismos de la Acupuntura. Previo a la existencia de las pruebas de neuro-imagen la investigación de la relación entre Acupuntura y el sistema nervioso central estaba limitada. El desarrollo de resonancia magnética funcional (RMNf), tomografía por emisión de positrones (PET), tomografía por emisión de foton-único (SPECT), electrografía (EEG), magnetoencefalografia (MEG) y otras han facilitado el estudio del mecanismo de acción de la Acupuntura en el sistema nervioso central.
Los autores analizan estudios en humanos publicados en chino e ingles que se centran en pruebas de neuro-imagen para explorar los mecanismos de la analgesia acupuntural publicados en PubMed, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), EMBASE, la Web de Ciencia y CNKI entre enero 1999 y agosto 2020. En total incluyen en el análisis 107 artículos originales.
La mayoría de los estudios fueron realizados en China (60%), mientras que en países occidentales (EE.UU., Alemania, Reino Unido, Dinamarca e Italia) se realizaron el 27% de ellos. Las patologías mas analizadas fueron migraña y lumbalgia. La tecnología mas utilizada fue RMNf (68%), seguido de ecografía transcraneal (11%) y PET (10%).
Los autores resaltan la importancia del adecuado tamaño de la muestra, criterios de inclusión extrictos y métodos adecuados de acupuntura son esenciales para la reproductibilidad de los estudios y las conclusiones.

Referencia:
Gao Z, Liu G, Zhang J, Ji L. The Status of the Quality Control in Neuroimaging Studies of Acupuncture Analgesia. Evid Based Complement Alternat Med. 2020 Sep 21;2020:8502530. doi: 10.1155/2020/8502530. PMID: 33014115; PMCID: PMC7525299.

Migraña y Acupuntura

La migraña es un tipo frecuente de cefalea recurrente de severidad moderada a severa que dura entre 4 y 72 horas asociado frecuentemente a nauseas, vómitos, fotofobia o fonofobia (International Headache Society, 2018). Con una prevalencia de mas de 1000 millones de personas en el año 2016, representando 45 millones de años vividos con discapacidad a nivel mundial (GBD 2016 Headache Collaboratis, 2016). En la encuesta de global de carga de enfermedad, la migraña queda en el 3º lugar de las enfermedades mas prevalentes y en el 7º lugar de causa especifica de discapacidad (Murphy, JF, 2013).
Realizando una búsqueda en el motor de búsqueda de Medline, PubMed, encontramos 567 referencias de Migraña con Acupuntura.
La revisión Cochrane muestra como añadir Acupuntura al tratamiento sintomático de las migrañas reduce la frecuencia de las crisis. Mostrando además la diferencia significativa entre Acupuntura real y Acupuntura simulada (Linde, K, 2016). Exceptuando este meta-análisis (MA) del año 2016, que esperemos pronto se actualice, si nos fijamos exclusivamente en las revisiones y revisiones sistemáticas del año en curso, nos encontramos con las siguientes publicaciones que avalan la efectividad de la Acupuntura en el tratamiento y prevención de crisis de migrañas:
– Analizando estudios entre 2010 y 2019 se revela que La Acupuntura reduce significativamente la frecuencia de migrañas con respecto a no-tratamiento (MD=-1.80; p<0.00001) y a fármacos convencionales (fármacos recomendados por guías clínicas) (MD=-1.75; p=0.003) (Ni, X, 2020). - En la profilaxis de migraña la Acupuntura se muestra superior a Acupuntura simulada (SMD=-0.28;p=0.002) e igual de eficaz que fármacos, pero con la ventaja de tener menos efectos secundarios (Fan, SQ, 2020). - Los datos agrupados de esta revisión muestran que la Acupuntura obtiene una mejoría significativa de la intensidad media de la migraña menstrual, comparada con fármacos (Yang, M, 2020). - En una revisión sistemática de articulos publicados solo en ingles, un total de 7 ensayos controlados aleatorizados con 1430 participantes, se concluye que la Acupuntura es tan efectivo y con menos efectos secundarios que la mayoría de los fármacos habitualmente utilizados para el tratamiento de la migraña (Zhang, N, 2020). - En la comparación de Acupuntura contra el fármaco de primera línea (propanolol) para la prevención de crisis de migrañas, se encontró que la Acupuntura tiene una ventaja significativa con respecto al propanolol (SMD= -0.74) en reducir el número de episodios de migraña y produce de forma significativa menos efectos secundarios (RR= 0.82) (Chen, YY, 2020). - En una revisión de revisiones sistemáticas (n=15) encontraron evidencia de alta calidad de que el índice de efectividad de que la Acupuntura es superior a fármacos en el tratamiento de las migrañas. Además reduciendo mas los días de dolor de cabeza y las veces de utilizar analgésicos y es más efectivo para reducir la frecuencia y la intensidad del dolor de cabeza comparado con fármacos y que la acupuntura simulada (Li, YX, 2020). - En una revisión sistemática de artículos publicados solo en ingles, un total de 7 ensayos controlados aleatorizados con 1430 participantes, se concluye que la Acupuntura es tan efectivo y con menos efectos secundarios que la mayoría de los fármacos habitualmente utilizados para el tratamiento de la migraña (Zhang, N, 2020). Las conclusiones de estas revisiones son todas en la misma dirección, avalando la efectividad de la Acupuntura en el tratamiento y prevención de las crisis de migraña. Dado que tenemos estos resultados positivos avalados por las publicaciones científicas, y conocida la seguridad de la Acupuntura en manos expertas, este procedimiento terapéutico médico debe ser considerado como una opción en el manejo de la migraña. 1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1-211. doi:10.1177/0333102417738202 2. GBD 2016 Headache Collaborators. Global, regional, and national burden of migraine and tension-type headache, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol. 2018;17(11):954-976. doi:10.1016/S1474-4422(18)30322-3 3. Murphy JF. The global burden of disease. Ir Med J. 2013;106(1):4. 4. Linde K, Allais G, Brinkhaus B, et al. Acupuncture for the prevention of episodic migraine. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(6):CD001218. Published 2016 Jun 28. doi:10.1002/14651858.CD001218.pub3 5. Ni X, Dong L, Tian T, et al. Acupuncture versus Various Control Treatments in the Treatment of Migraine: A Review of Randomized Controlled Trials from the Past 10 Years. J Pain Res. 2020;13:2033-2064. Published 2020 Aug 12. doi:10.2147/JPR.S259390 6. Fan SQ, Jin S, Tang TC, Chen M, Zheng H. Efficacy of acupuncture for migraine prophylaxis: a trial sequential meta-analysis [published online ahead of print, 2020 Aug 24]. J Neurol. 2020;10.1007/s00415-020-10178-x. doi:10.1007/s00415-020-10178-x 7. Yang M, Du T, Long H, Sun M, Liang F, Lao L. Acupuncture for menstrual migraine: a systematic review [published online ahead of print, 2020 Mar 2]. BMJ Support Palliat Care. 2020;bmjspcare-2019-002024. doi:10.1136/bmjspcare-2019-002024 8. Zhang N, Houle T, Hindiyeh N, Aurora SK. Systematic Review: Acupuncture vs Standard Pharmacological Therapy for Migraine Prevention. Headache. 2020;60(2):309-317. doi:10.1111/head.13723 9. Chen YY, Li J, Chen M, Yue L, She TW, Zheng H. Acupuncture versus propranolol in migraine prophylaxis: an indirect treatment comparison meta-analysis. J Neurol. 2020;267(1):14-25. doi:10.1007/s00415-019-09510-x 10. Li YX, Xiao XL, Zhong DL, et al. Effectiveness and Safety of Acupuncture for Migraine: An Overview of Systematic Reviews. Pain Res Manag. 2020;2020:3825617. Published 2020 Mar 23. doi:10.1155/2020/3825617 11. Zhang N, Houle T, Hindiyeh N, Aurora SK. Systematic Review: Acupuncture vs Standard Pharmacological Therapy for Migraine Prevention. Headache. 2020;60(2):309-317. doi:10.1111/head.13723

Efecto de la Acupuntura sobre la vía de señalización p38: una Revisión Sistemática

Estudio clínicos y moleculares avanzados están siendo realizados desde hace mas de 40 años para describir los mecanismos de acción que subyacen y justifican los efectos clínicos de la Acupuntura en términos científicos actuales. Las vías de señalización a través de las cuales la acupuntura ha demostrado su mecanismo de acción son varias, destacando la p38 MAPK (p38 mitogen-activated protein kinase).
Los autores realizaron una búsqueda en varias bases de datos (PubMed, Embase y Cochrane) para analizar el efecto de la Acupuntura sobre la vía de señalización p38 MAPK. Finalmente analizan 241 estudios en diferentes enfermedades del sistema nervioso que avalan el efecto de la Acupuntura por su efecto modulador de la vía de señalización p38 MAPK.
En conjunto la revisión de la bibliografía muestra que la Acupuntura ejerce efectos anti-inflamatorios, anti-apoptosis y de neuro-protección a través de la modulación de citoquinas pro-inflamatorias, aumentando niveles de factores neurotróficos y modulando vías de señalización, entre las que destaca la p38 MAPK.
La Acupuntura ejerce una función regulatoria dual vía la activación o inhibición de diferentes vías de señalización p38 MAPK que contribuye a una mejoría de síntomas clínicos y funciones fisiológicas de varias enfermedades del sistema nervioso.

Referencia:
Wei TH, Hsieh CL. Effect of Acupuncture on the p38 Signaling Pathway in Several Nervous System Diseases: A Systematic Review. Int J Mol Sci. 2020;21(13):E4693. Published 2020 Jun 30. doi:10.3390/ijms21134693

Acupuntura para Migraña Menstrual: una revisión sistemática

La Migraña Menstrual (MM) afecta hasta el 7% de la población. Se caracteriza por una asociación patológica de la Migraña con la menstruación y se piensa que está relacionada con las fluctuaciones importantes de hormonas sexuales. Se define como MM a una migraña sin aura que ocurre entre dos días antes y 3 días de la menstruación y ocurriendo al menos en 2 de cada 3 ciclos.

El abordaje farmacológico de la MM incluye AINEs, triptanos, anticonceptivos, hormonas y tratamientos combinados. La Acupuntura es un procedimiento terapéutico médico ampliamente estudiada y bien documentado para el manejo del dolor de distintas localizaciones y etiologías.

Los autores de esta magnifica revisión sistemática, siguiendo los principios del “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis” (http://www.prisma-statement.org/) intentan sintetizar la evidencia y valorar la eficacia de la Acupuntura en la MM, aunque en sus conclusiones finales se equivocan como enseguida veremos.

Incluyen Ensayos clínicos aleatorizados en cuyo brazo experimental explícitamente usaban una modalidad de Acupuntura y en su brazo control incluían 4 grupos: 1. Acupuntura vs acupuntura simulada, 2. Acupuntura vs cuidados rutinarios, 3. Acupuntura vs medicación, 4. Acupuntura + tratamiento activo (principalmente analgésicos) vs tratamiento activo aislado.

Finalmente analizan 13 estudios (n=826), de las cuales 641 estaban en ensayos donde el control era medicación, y las 185 restantes eran de ensayos controlados con acupuntura simulada (aquí intuimos el principio del error de los autores, los resultados de los estudios con control farmacológico serán más robustos y fiables al ser mayor el nº de participantes, 641 vs 185).

En los resultados de la comparación entre Acupuntura real vs Acupuntura simulada, nos encontramos la ya poco sorprendente no diferencia entre las dos versiones de Acupuntura en casi todos los estudios en frecuencia, días por mes, intensidad y uso de medicación. Este hecho conocido desde hace ya muchos años se conoce como una de las paradojas de la Acupuntura, y es debido a que la Acupuntura simulada, utilizada en este tipo de estudios, no es una intervención inerte (como se pretende que sea una intervención placebo) es mas bien una Acupuntura de baja dosis.

En la comparación de la eficacia de la Acupuntura comparado con medicación. Agrupando los resultados de 5 de los estudios nos encontramos que inmediatamente al final del tratamiento, la Acupuntura resultaba en una reducción mayor de la intensidad de la migraña (MD: -1.88; IC95%: -2.19 a -1.58, p<0.00001, I2=47%). Dos de los estudios analizaban el efecto a los 3 y 6 meses encontrando un efecto mejor con Acupuntura.

Curiosamente este resultado estadísticamente significativo a favor de la Acupuntura no llama la atención a los autores, aunque si lo detallan en la discusión.

Concluyen, equivocadamente, que no hay evidencia convincente para avalar la Acupuntura para tratar a mujeres con MM. Desde luego que la hay, y mucha, positiva y persistente. El problema es que los autores se han fijado en una comparación no útil en estudios de Acupuntura y han ignorado la comparación más pragmática, más real en la clínica cuando tenemos que recomendar un tratamiento u otro, no un tratamiento simulado o de baja dosis intencionado.

 

Yang M, Du T, Long H, et al. Acupuncture for menstrual migraine: a systematic review. BMJ Supportive & Palliative Care  Published Online First: 02 March 2020. doi: 10.1136/bmjspcare-2019-002024