Acupuntura para dolor crónico primario. NICE 2020 (borrador)

El National Institute for Health Care Excellence (NICE) (Instituto Nacional para la Excelencia en Cuidados de Salud, Inglaterra) ha publicado el borrador de su guía clínica para dolor crónico, destacando un apartado especifico para la Acupuntura. Sus recomendaciones representan la visión de NICE, después de un análisis cuidadoso de la evidencia disponible, y determina:
El beneficio general de la acupuntura en el dolor crónico primario, especialmente para alivio del dolor y mejora de la calidad de vida, combinado con la casi ausencia de efectos secundarios para recomendar su uso.
Que existe en general un beneficio de la acupuntura comparado con cuidados habituales y con intervenciones simuladas (encontrando prometedor que la acupuntura sea superior a las intervenciones simuladas, que no son inertes y por tanto tampoco ser consideradas placebo).
Que la respuesta a la acupuntura es similar en todas las condiciones que cursen con dolor crónico primario, aunque solo existe evidencia para una condición.
Que la evidencia es lo suficiente grande para recomendar acupuntura en la práctica clínica para personas con dolor crónico primario.
La evidencia de esta guía NICE ha demostrado que la acupuntura es una opción terapéutica clínica y coste efectiva en el manejo del dolor crónico primario.

Efecto de la Acupuntura sobre Dolor Crónico con Depresión: una Revisión Sistemática

La definición de Dolor crónico o persistente dado por la IASP (International Association for the Study of Pain, 2017), es de un dolor que dura mas de 3 meses o más allá del periodo de tiempo en el que una agresión aguda se espere que cure. Debido a que el dolor es una “experiencia sensorial y emocional no placentera asociada con daño tisular actual o potencial”, dolor crónico y depresión casi siempre van a co-existir. El 40% de las personas con dolor crónico presentan síntomas francos de depresión, y de forma inversa, el 60% de los pacientes con depresión sufren dolor crónico. El dolor crónico y la depresión crean un circulo vicioso en el cual el dolor empeora los síntomas de la depresión, y la depresión empeora el dolor.
Esta revisión sistemática (RS) y meta-análisis (MA) pretende analizar el efecto de la Acupuntura como tratamiento para el dolor crónico y depresión a la vez. Realizaron una búsqueda amplia de estudios en diferentes bases de datos desde su creación hasta marzo 2020. Después de comprobar el cumplimiento de todos los criterios de inclusión y exclusión. Finalmente analizan 7 ensayos controlados aleatorizados, que incluían 535 pacientes. Todos los estudios fueron realizados en China entre los años 2000 y 2018.
Despues de 4 semanas de tratamiento el dolor, medido por la escala analógica visual (EVA) estaba significativamente mejor en el grupo de Acupuntura (MD: -0.68; IC95%: -1.24 a -0.12; p=0.02). La puntuación de depresión, utilizando la escala de depresión de Hamilton (HAMD), mejoró más y de forma muy significativa en el grupo de Acupuntura (MD: -2.18; IC95%: -3.09 a -1,26; P<0.00001). Los resultados muestran que la Acupuntura utilizada de forma aislada o en combinación con medicamentos puede aliviar dolor y depresión mejor que la medicación aislada, además de que los pacientes que reciben Acupuntura tienen menor incidencia de efectos adversos y puntuación de efectos secundarios. Con Acupuntura los resultados clínicos son mejores en el tratamiento del dolor crónico con depresión y además tiene una mayor seguridad comparado con tratamiento con fármacos. Referencia: Yan, B., Zhu, S., Wang, Y., Da, G., & Tian, G. (2020). Effect of Acupuncture on Chronic Pain with Depression: A Systematic Review. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 2020

Revisión sistemática y meta-análisis de los efectos de la Acupuntura sobre el Dolor y Función en Lumbalgia no-especifica.

Los autores de este trabajo realizan una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados (ECAs) para valorar la efectividad de la Acupuntura en lumbalgia inespecífica.
Encuentran 25 ECAs con un total de 7587 participantes para incluir en el meta-análisis.
Los resultados muestran que la Acupuntura es significativamente más efectiva para reducir el dolor que:
– No intervención: SMD = -0.69; IC95%: -0.99 a -0.38
– Acupuntura simulada en el periodo inmediato: SMD = -0.33; IC95%: -0.49 a -018, a corto plazo: SMD: -0.47; IC95%: -0.77 a -0.17 y a medio plazo: SMD: -017; IC95%: -0.28 a -0.05.
– Cuidados habituales: corto plazo: SMD: -1.07; IC95%: -1.81 a -0.33 y en el medio plazo: SMD: -0.43; IC95%: -0.77 a -0.10
Acupuntura como coadyuvante a cuidados habituales es más efectivo que cuidados habituales en todos los momentos de seguimiento.
En cuanto a mejoría funcional, la Acupuntura muestra diferencias significativas con no intervención: SMD: -0.94; IC95%: -1.57 a -0.30.
Concluyendo los autores que la Acupuntura aparenta ser efectiva en el manejo de la lumbalgia inespecífica y puede ser una ayuda importante para los cuidados habituales en el manejo de esta patología.

Li YX, Yuan SE, Jiang JQ, Li H, Wang YJ. Systematic review and meta-analysis of effects of acupuncture on pain and function in non-specific low back pain [published online ahead of print, 2020 May 27]. Acupunct Med. 2020;acupmed2017011622. doi:10.1136/acupmed-2017-011622

Menor mortalidad, readmisión y re-intervención en pacientes que reciben acupuntura después de cirugía de cadera: un análisis basado en población

En esta publicación “ahead of print” de la revista Acupuncture in Medicine utilizan una base de datos poblacional longitudinal para valorar la asociación de la acupuntura con índices de mortalidad, re-ingreso y re-intervención en pacientes intervenidos de fractura de cadera.
Utilizando la base de datos de investigación del seguro de salud nacional de Taiwan conforman un estudio de cohorte retrospectivo con pacientes entre 1996 y 2012. Los pacientes con fractura de cadera intervenida fueron distribuidos en dos grupos: uno de 292 pacientes que recibió al menos 6 sesiones de acupuntura en los 183 días desde la fractura y otro grupo de 876 pacientes que no recibieron acupuntura que actuaron de grupo control.
Comparado con el grupo que no recibió acupuntura, los que recibieron acupuntura tienen:
– un menor riesgo de muerte (cociente de riesgo: 0.45; IC95%: 0.24 – 0.73; p = 0.002). Los pacientes que reciben acupuntura tienen, durante cualquier momento del seguimiento, una probabilidad inferior del 55% de morir en comparación con los que no recibieron acupuntura con un IC 95% de 27% al 76%. Con una confianza del 95% se puede afirmar que el valor real de la menor probabilidad de morir, en el seguimiento de una cirugía por fractura de cadera cuando se utiliza acupuntura en el postoperatorio comparado con no utilizarlo, está entre el 24% y el 73%.
– un menor riesgo de re-ingreso debido a complicaciones médicas (cociente de riesgo: 0.64; IC 95%: 0.44 – 0.93; p = 0.019). Los pacientes que reciben acupuntura tras una cirugía por fractura de cadera, en cualquier momento del seguimiento, tienen una probabilidad inferior del 36% de presentar un re-ingreso por complicación médica comparado con los que no reciben acupuntura con un intervalo significativo de confianza del 95% de 7% al 56%.
– un menor riesgo de re-intervención debido a complicaciones quirúrgicas (cociente de riesgo: 0.62; IC95%: 0.40 – 0.96; p = 0.034). Los pacientes que reciben acupuntura tras cirugía por fractura de cadera, en cualquier momento del seguimiento, tienen una probabilidad inferior del 38% de necesitar una re-intervención debido a complicaciones quirúrgicas.

Este es el primer estudio que sugiere de forma clínicamente relevante que la acupuntura post-cirugía en fractura de cadera se asocia significativamente con menor riesgo de mortalidad, re-ingreso y re-intervención.

Lin JC, Lin TC, Cheng CF, et al. Lower rates of mortality, readmission and reoperation in patients receiving acupuncture after hip fracture: a population-based analysis [published online ahead of print, 2020 May 20]. Acupunct Med. 2020;964528420911664. doi:10.1177/0964528420911664

Acupuntura para Migraña Menstrual: una revisión sistemática

La Migraña Menstrual (MM) afecta hasta el 7% de la población. Se caracteriza por una asociación patológica de la Migraña con la menstruación y se piensa que está relacionada con las fluctuaciones importantes de hormonas sexuales. Se define como MM a una migraña sin aura que ocurre entre dos días antes y 3 días de la menstruación y ocurriendo al menos en 2 de cada 3 ciclos.

El abordaje farmacológico de la MM incluye AINEs, triptanos, anticonceptivos, hormonas y tratamientos combinados. La Acupuntura es un procedimiento terapéutico médico ampliamente estudiada y bien documentado para el manejo del dolor de distintas localizaciones y etiologías.

Los autores de esta magnifica revisión sistemática, siguiendo los principios del “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis” (http://www.prisma-statement.org/) intentan sintetizar la evidencia y valorar la eficacia de la Acupuntura en la MM, aunque en sus conclusiones finales se equivocan como enseguida veremos.

Incluyen Ensayos clínicos aleatorizados en cuyo brazo experimental explícitamente usaban una modalidad de Acupuntura y en su brazo control incluían 4 grupos: 1. Acupuntura vs acupuntura simulada, 2. Acupuntura vs cuidados rutinarios, 3. Acupuntura vs medicación, 4. Acupuntura + tratamiento activo (principalmente analgésicos) vs tratamiento activo aislado.

Finalmente analizan 13 estudios (n=826), de las cuales 641 estaban en ensayos donde el control era medicación, y las 185 restantes eran de ensayos controlados con acupuntura simulada (aquí intuimos el principio del error de los autores, los resultados de los estudios con control farmacológico serán más robustos y fiables al ser mayor el nº de participantes, 641 vs 185).

En los resultados de la comparación entre Acupuntura real vs Acupuntura simulada, nos encontramos la ya poco sorprendente no diferencia entre las dos versiones de Acupuntura en casi todos los estudios en frecuencia, días por mes, intensidad y uso de medicación. Este hecho conocido desde hace ya muchos años se conoce como una de las paradojas de la Acupuntura, y es debido a que la Acupuntura simulada, utilizada en este tipo de estudios, no es una intervención inerte (como se pretende que sea una intervención placebo) es mas bien una Acupuntura de baja dosis.

En la comparación de la eficacia de la Acupuntura comparado con medicación. Agrupando los resultados de 5 de los estudios nos encontramos que inmediatamente al final del tratamiento, la Acupuntura resultaba en una reducción mayor de la intensidad de la migraña (MD: -1.88; IC95%: -2.19 a -1.58, p<0.00001, I2=47%). Dos de los estudios analizaban el efecto a los 3 y 6 meses encontrando un efecto mejor con Acupuntura.

Curiosamente este resultado estadísticamente significativo a favor de la Acupuntura no llama la atención a los autores, aunque si lo detallan en la discusión.

Concluyen, equivocadamente, que no hay evidencia convincente para avalar la Acupuntura para tratar a mujeres con MM. Desde luego que la hay, y mucha, positiva y persistente. El problema es que los autores se han fijado en una comparación no útil en estudios de Acupuntura y han ignorado la comparación más pragmática, más real en la clínica cuando tenemos que recomendar un tratamiento u otro, no un tratamiento simulado o de baja dosis intencionado.

 

Yang M, Du T, Long H, et al. Acupuncture for menstrual migraine: a systematic review. BMJ Supportive & Palliative Care  Published Online First: 02 March 2020. doi: 10.1136/bmjspcare-2019-002024

Tratamiento de epicondilitis lateral con acupuntura y glucocorticoides. Un estudio de cohorte retrsopectivo

La epicondilitis lateral (EL)es la enfermedad de codo más frecuentemente diagnosticada afectando al 2% de la población. Uno de los métodos terapéuticos más frecuentemente utilizados es la infiltración con corticoides, aunque actualmente cuestionada. La Acupuntura es un procedimiento terapéutico médico útil, ampliamente utilizado, seguro y aceptado para el tratamiento de enfermedades musculoesqueléticas, especialmente para la discapacidad funcional y el dolor.
En este estudio de cohortes retrospectivo se analiza un grupo de 82 pacientes con una EL unilateral que recibieron tratamiento único de Acupuntura o infiltración de corticoides. Valorando a los 0, 3 y 6 meses dolor (EVA) y funcionamiento globalcon el Mayo Elbow Performance Score (MEPS) (puntuación total de 100 ptos.: >90 funcionamiento excelente, entre 75-89 buena, entre 60-74 aceptable y < 60 funcionamiento pobre). La puntuación de dolor de los 2 grupos a los 0, 3 y 6 meses era similar, indicando que la Acupuntura y los corticoides alivian de forma similar el dolor hasta al menos 6 meses. Destaca que la puntuación del MEPS (funcionamiento) era significativamente (p<0.05) más bajo (peor) en el grupo de tratamiento con corticoides (funcionamiento aceptable) a los 6 meses comparado con el grupo de Acupuntura (funcionamiento bueno). Los resultados sugieren que tanto la Acupuntura como las infiltraciones de corticoides son una buena opción en el corto plazo para pacientes con EL. Sin embargo, en el largo plazo, los hallazgos de este estudio sugieren que la Acupuntura se convierte en una opción más adecuada. Peng, Z et al. Treatment of lateran epicondylitis with acupuncture and glucocorticoid. A retrospective cohort study. Medicine: February 2020 – vol.. 99 – issue 8 – p e199227