Menor mortalidad, readmisión y re-intervención en pacientes que reciben acupuntura después de cirugía de cadera: un análisis basado en población

En esta publicación “ahead of print” de la revista Acupuncture in Medicine utilizan una base de datos poblacional longitudinal para valorar la asociación de la acupuntura con índices de mortalidad, re-ingreso y re-intervención en pacientes intervenidos de fractura de cadera.
Utilizando la base de datos de investigación del seguro de salud nacional de Taiwan conforman un estudio de cohorte retrospectivo con pacientes entre 1996 y 2012. Los pacientes con fractura de cadera intervenida fueron distribuidos en dos grupos: uno de 292 pacientes que recibió al menos 6 sesiones de acupuntura en los 183 días desde la fractura y otro grupo de 876 pacientes que no recibieron acupuntura que actuaron de grupo control.
Comparado con el grupo que no recibió acupuntura, los que recibieron acupuntura tienen:
– un menor riesgo de muerte (cociente de riesgo: 0.45; IC95%: 0.24 – 0.73; p = 0.002). Los pacientes que reciben acupuntura tienen, durante cualquier momento del seguimiento, una probabilidad inferior del 55% de morir en comparación con los que no recibieron acupuntura con un IC 95% de 27% al 76%. Con una confianza del 95% se puede afirmar que el valor real de la menor probabilidad de morir, en el seguimiento de una cirugía por fractura de cadera cuando se utiliza acupuntura en el postoperatorio comparado con no utilizarlo, está entre el 24% y el 73%.
– un menor riesgo de re-ingreso debido a complicaciones médicas (cociente de riesgo: 0.64; IC 95%: 0.44 – 0.93; p = 0.019). Los pacientes que reciben acupuntura tras una cirugía por fractura de cadera, en cualquier momento del seguimiento, tienen una probabilidad inferior del 36% de presentar un re-ingreso por complicación médica comparado con los que no reciben acupuntura con un intervalo significativo de confianza del 95% de 7% al 56%.
– un menor riesgo de re-intervención debido a complicaciones quirúrgicas (cociente de riesgo: 0.62; IC95%: 0.40 – 0.96; p = 0.034). Los pacientes que reciben acupuntura tras cirugía por fractura de cadera, en cualquier momento del seguimiento, tienen una probabilidad inferior del 38% de necesitar una re-intervención debido a complicaciones quirúrgicas.

Este es el primer estudio que sugiere de forma clínicamente relevante que la acupuntura post-cirugía en fractura de cadera se asocia significativamente con menor riesgo de mortalidad, re-ingreso y re-intervención.

Lin JC, Lin TC, Cheng CF, et al. Lower rates of mortality, readmission and reoperation in patients receiving acupuncture after hip fracture: a population-based analysis [published online ahead of print, 2020 May 20]. Acupunct Med. 2020;964528420911664. doi:10.1177/0964528420911664

Revisión de Revisiones Sistemáticas y Meta-análisis en red de diferentes técnicas de Acupuntura para Rinitis Alérgica

La Rinitis Alérgica (RA) afecta la 15% de la población mundial, se ha asociado de forma negativa en el impacto de la calidad de vida del paciente. La American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Foundation (Seidman, M. D., Gurgel, R. K., Lin, S. Y., Schwartz, S. R., Baroody, F. M., Bonner, J. R., … & Ishman, S. L. (2015). Clinical practice guideline: allergic rhinitis executive summary. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 152(2), 197-206.) recomienda desde 2015 la Acupuntura para el manejo de la RA. Se han publicado multitud de ensayos controlados (ECA) y revisiones sistemáticas (RS) que muestran la efectividad de la Acupuntura para los pacientes con RA y su superioridad con respecto a fármacos. Los mecanismos de acción reales de la Acupuntura en la RA son ya ampliamente conocidos: inhibición de la liberación de mediadores y neuropeptidos inflamatorios, regulación de los niveles de linfocitos Th1 / Th2, vasoconstricción de la mucosa local, reducción de la secreción de la mucosa y de la inflamación local.
En este trabajo hacen por un lado una revisión de RS y un meta-análisis en red de diferentes técnicas de Acupuntura comparado con fármacos.
En total analizan 20 RS incluyendo para análisis un total de 33 ECAs (n=3769) publicados entre 2007 y 2019. Como grupo control todos los ECAs utilizaron fármacos (corticoides tópicos, antihistamínicos, inmunoterapia aislados o en combinación). No había ningún estudio con alto riesgo de sesgo según la herramienta de riesgo de sesgo de Cochrane.
En el MA emparejado de las 5 técnicas de Acupuntura comparado con fármacos, todas las técnicas de Acupuntura (menos Acupuntura con catgut) fueron significativamente superiores a fármacos, con odds ratios (OR) entre 1.08 a 1.20.
En el MA en red, clasificando en base de la mejoría de síntomas de RA encontraron todas las técnicas de Acupuntura superiores a fármacos.
En el análisis de efectividad a largo plazo estudiado por 7 ECAs, se muestra que a los 3, 6 y 12 meses la Acupuntura es significativamente superior a fármacos, con un OR entre 1.30 – 1.34.
Los potenciales beneficios terapéuticos de las intervenciones fueron clasificadas utilizando la superficie debajo de la curva de clasificación acumulativa (SUCRA) (Salanti, G., Ades, A. E., & Ioannidis, J. P. (2011). Graphical methods and numerical summaries for presenting results from multiple-treatment meta-analysis: an overview and tutorial. Journal of clinical epidemiology, 64(2), 163-171), que representa la probabilidad de que cada intervención mejore los síntomas de RA. Este análisis muestra que Acupuntura sobre el ganglio esfenopalatino tiene una probabilidad de mejorar síntomas de RA de un 92,4%, la técnica San-Fu-Tie del 82,8%, Acupuntura Manual del 62,2%, aplicación fitoterapia sobre punto de acupuntura del 34,4%, acupuntura con catgut del 24,8% y fármacos del 3,3%. ¡¡Si, los fármacos sólo del 3,3%!! Los diferentes análisis de sensibilidad no modificaron sustancialmente ni las probabilidades ni el orden.

Zhang, J., Zhang, Y., Huang, X., Lan, K., Hu, L., Chen, Y., & Yu, H. (2020). Different Acupuncture Therapies for Allergic Rhinitis: Overview of Systematic Reviews and Network Meta-Analysis. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 2020.

Meta-análisis sobre el efecto de Acupuntura en subtipos de Linfocitos T en EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad pulmonar crónica frecuente, y frecuentemente asociada al habito tabáquico. Presenta una prevalencia en mayores de 40 años y de 60 años, de 13,7% y 27.4% respectivamente. A nivel mundial es responsable de casi 3 millones de muertes al año.
El desarrollo de la EPOC está en parte relacionado con un desequilibrio de la respuesta inflamatoria inmune mediada por linfocitos T. Los linfocitos TCD4+, TCD8+ y Th17 son responsables de la inflamación crónica característica y enfisema de la EPOC. Comparando fumadores con EPOC con no-fumadores EPOC o fumadores no-EPOC los primeros presentan niveles aumentados de linfocitos TCD8+ en parénquima y arterias pulmonares. De la misma manera los niveles de linfocitos T CD4+ se encuentran aumentados significativamente en fumadores EPOC en vías aéreas y parénquima pulmonar. Durante las reagudizaciones moderadas de la EPOC los niveles de linfocitos T CD8+ aumentan de forma significativa, reduciendo el índice CD4+/CD8+.
Esta revisión estudia el efecto de la acupuntura sobre subtipos de linfocitos T en pacientes con EPOC, incluye 8 estudios aleatorios controlados (n=524). Ninguno de los estudios presentaba alto riesgo de sesgo según la evaluación de riesgo de sesgo Cochrane.
En el meta-análisis de acupuntura adyuvante a terapia convencional comparado con terapia convencional aislada se observa como la primera aumenta significativamente los linfocitos T CD4+ (MD 4.23; IC95%: 1.88 a 6.57; p<0.001), reduce significativamente linfocitos T CD8+ (MD -0.99; IC95%: -1.70 a -0.28; p<0.001), mejora el índice CD4+/CD8+ (MD 0.12; IC95%: 0.03 a 0.21; p<0.01), además tiene un efecto auxiliar de reducir los tiempos de las reagudizaciones y mejorar la efectividad clínica en pacientes EPOC. Los resultados sugieren que la acupuntura puede mejorar la función inmune en pacientes con EPOC. Wu, J. J., Zhang, Y. X., Xu, H. R., Li, Y. X., Jiang, L. D., Wang, C. X., & Han, M. (2020). Effect of acupoint application on T lymphocyte subsets in patients with chronic obstructive pulmonary disease: A meta-analysis. Medicine, 99(16), e19537.

Manejo no-hormonal para sofocos en cáncer de mama: una revisión sistemática y meta-análisis en red.

Los síntomas vasomotores (sofocos) son muy frecuentes entre las mujeres que superan un cáncer de pecho. Tienen sofocos más severos y persistentes debido a la menopausia prematura inducida por la quimioterapia y los tratamientos endocrinos (tamoxifeno e inhibidores de la aromatasa). Debido a la preocupación de que la exposición a estrógenos puede aumentar la recurrencia del cáncer, no se recomienda tratamiento hormonal sustitutivo en estas personas. En 2015 la Sociedad Norte Americana de Menopausia reconoció que el manejo no-hormonal para los sofocos es una opción realista para mujeres que no pueden utilizar estrógenos. En esta revisión se clasifican las opciones no-hormonales para el manejo de sofocos asociados a menopausia en 6 grupos: cambios de vida, técnicas de mente-cuerpo, suplementos y manejo dietético, inhibidores de la recaptación de serotonina e inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (SSRI/SNRI)(sertralina), otras medicaciones (gabapentina) y otras terapias (este grupo se refiere en exclusiva a la acupuntura, incomprensiblemente no lo nombran como un grupo aparte, como se darán cuenta en los resultados).

En un análisis de varias bases de datos encuentran 16 ensayos aleatorios controlados (6 de los cuales la intervención a estudio era acupuntura) publicados entre 2002 y 2016 con un total de 2349 participantes.

En cuanto a la frecuencia de sofocos, de forma global los 6 grupos de terapias mencionadas son más efectivas a la hora de reducir la frecuencia de los sofocos comparado con no-tratamiento/placebo/tratamientos simulados. Siendo la Acupuntura la más cercana al tratamiento hormonal sustitutivo. En la puntuación de sofocos igualmente todas las intervenciones estudiadas son significativamente más efectivas que no-tratamiento/placebo/tratamiento simulado (SMD: cambio estilo de vida -1.49, técnicas de mente-cuerpo -0.94 y acupuntura -0.65 (p<0.0001), sin encontrar cambios estadísticamente significativos para suplementos u otras medicaciones.

En la clasificación de las distintas intervenciones para reducir la frecuencia de sofocos, la acupuntura es clasificada en primer lugar, como el método optimo, por delante de placebo/sham (2º) seguido de cambios estilo de vida (3º) y gabapentina (4º). De la misma manera la acupuntura queda clasificada como la terapia optima (1ª) en la puntuación de sofocos, por delante de placebo/sham (2ª) y de las demás intervenciones que quedan por detrás de placebo/sham.

Como conclusión los autores refieren que encontraron a la acupuntura además de ser ampliamente utilizada en los estudios, es la terapia no-hormonal mejor clasificada para reducir la frecuencia y puntuación de los sofocos.

Nada nuevo, pero se agradece ver que la acupuntura queda mejor clasificada para reducir frecuencia y puntuación de sofocos que todas las intervenciones estudiadas, incluido placebo/sham, y que las demás intervenciones (incluidos fármacos) quedan peor…

 

Liu, J., Nie, G., Li, Y., Wen, Z., Lu, L., Xie, L., … & Yang, H. (2020). Nonhormonal Hot Flash Management for Breast Cancer Survivors: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 2020.

Guía Rápida para el diagnóstico y tratamiento COVID-19

La pandemia de la COVID-19, que se ha extendido a nivel mundial, ha obligado la necesidad de aumentar el conocimiento sobre esta enfermedad producida por un virus, SARS-CoV-2, desconocido hasta hace unos meses. Los médicos necesitamos una guía clínica actualizada cuando surge una urgencia sanitaria de esta magnitud. Los autores de esta publicación han desarrollado esta guía rápida (tanto por el tiempo en su preparación como por lo conciso y a la vez actualizado), incluyendo aspectos de epidemiología, diagnóstico, tratamiento, enfermería y control de infección hospitalaria. Han seguido la metodología recomendado por la Organización Mundial de la Salud (World Health Organization. (2014). WHO handbook for guideline development. World Health Organization).

Es importante recordar que el SARS-CoV-2 es un patógeno recientemente reconocido y no existe evidencia ni conocimiento suficiente para valorar todos los aspectos de la enfermedad que produce.

La definición de casos incluye caso sospechoso, caso confirmado, casos en racimo, contactos cercanos y exposición sospechosa. Detallan las medidas que se deben adoptar para aquellas personas con un contacto cercano o exposición sospechosa, para personas con sospecha de infección por SARS-CoV-2 y medidas de prevención para viajeros. Expone el diagnóstico de la COVID-19 tanto desde la clínica, como las pruebas de imagen (diferenciando la evolución de la neumonía según las imágenes de TAC torácico utilizando datos del Hospital de Zhongnan de la Universidad de Wuhan) y las pruebas de laboratorio tanto de confirmación como de afectación clínica.

En el abordaje terapéutico menciona que hasta la fecha no existe ningún tratamiento antiviral avalado por un ensayo aleatorizado controlado (esperamos salir pronto de esta duda). Menciona los conocidos problemas de los antibióticos y del empleo adecuado de corticoides en las fases de distres respiratorio agudo de forma juiciosa. Recomienda los cuidados farmacológicos y nutricionales sintomáticos y preventivos de otros eventos clínicos no deseables.

Explican con detalle el tratamiento con medicina tradicional china, básicamente fitoterapia, que debe ser individualizado. Distingue las dos fases primordiales de la fitoterapia la fase de prevención y de tratamiento. Para el tratamiento del periodo inicial de observación médica hace recomendaciones en función de los síntomas principales (predominio de alteración de temperatura o de síntomas gastrointestinales). Para el tratamiento en el periodo de afectación clínica distingue 7 estadios según el diagnóstico sintomático oriental.

Se hace una mención detallada del manejo del paciente crítico desde el punto de vista respiratorio y con necesidades de ventilación mecánica, y del manejo de la inestabilidad hemodinámica.

Termina con recomendaciones de cuidados de enfermería especialmente  dirigido al manejo de pacientes críticos.

 

 

Jin, Y. H., Cai, L., Cheng, Z. S., Cheng, H., Deng, T., Fan, Y. P., … & Han, Y. (2020). A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (standard version). Military Medical Research7(1), 4.

Revisión Sistemática sobre la Acupuntura en la Sepsis Experimental

La Sepsis es un síndrome clínico sistémico inducido por una respuesta inflamatoria en respuesta a distintas agresiones al organismo, entre ellas infecciones severas. Dicha respuesta inflamatoria excesiva puede causar un fallo orgánico múltiple y la muerte del individuo. Hasta la fecha se han producido grandes avances en el manejo de la sepsis, sobretodo en el aspecto del soporte hemodinámico, respiratorio y en el manejo de las infecciones causantes y secundarias.

Se han publicado en los últimos 20 años varios estudios sobre la efectividad de la Acupuntura en modelos animales y en humanos con sepsis. No existe, hasta la fecha, ninguna revisión sistemática (RS) del efecto de la Acupuntura en el tratamiento de la sepsis. Esta RS de datos en modelos animales pretende ayudar a conocer la magnitud y la dirección de los efectos terapéuticos, a través de una evaluación de la evidencia publicada sobre Acupuntura aplicada tanto previa a la instauración del cuadro clínico como después de su inicio; y de esa manera determinar su eficacia, explorar sus posibles mecanismos y proponer futuras líneas de investigación. La heterogeneidad de los estudios no permite realizar un meta-análisis, que junto con la calidad (6/17 en la puntuación Study Quality Checklist) nos obligan a interpretar los resultados con precaución.

Estudian los resultados de 54 publicaciones (2006-2018) (31% son de los últimos 5 años). La mayoría de los estudios emplearon Electro-Acupuntura (EA), 27 de ellos antes de inducir el modelo de sepsis y el resto después de comenzar el cuadro.

Los resultados del estudio indican que la Acupuntura (E36):

Puede ser útil para reducir las lesiones inducidas por la sepsis a nivel del corazón, pulmones, tracto digestivo, hígado, riñón y el sistema inmune.
Los mecanismos por los cuales infiere este efecto protector pueden incluir: reducción del estrés oxidativo, reducción de la inflamación, optimización de las alteraciones de la microcirculación y el mantenimiento del equilibrio inmune durante la sepsis.

Los autores concluyen que como el uso de la Acupuntura esta avalada por el National Institute of Health (EE.UU.) y por la Organización Mundial de la Salud, puede considerarse a este procedimiento técnico médico como una estrategia suplementaria para el control de la inflamación sistémica.

 

Lai, F., Ren, Y., Lai, C., Chen, R., Yin, X., Tan, C., … & Zeng, R. (2020). Acupuncture at Zusanli (ST36) for Experimental Sepsis: A Systematic Review. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 2020.

Tabaco aumenta riesgo de padecer la COVID-19

La COVID-19 es una enfermedad que se está extendiendo de forma alarmantemente rápida entre la población. Por desgracia este cuadro viral tiene una evolución severa en el 20% de los infectados y con una mortalidad preocupantemente elevada, entre 3-10% según poblaciones. Existen una serie de factores de riesgo inevitables como son la edad, enfermedades de base (HTA, diabetes mal controlada, enfermedades cardiacas, enfermedades respiratorias, cáncer…), genetica. Una de las formas para limitar el contagio y evitar la afectación simultánea de la población es el aislamiento social y las medidas estrictas de higiene. El tabaco, y cualquier forma de vapeadores, es otro factor negativo que puede aumentar el riesgo de padecer y la severidad y mortalidad por la COVID-19, siendo recientemente destacado por la Organización Mundial de la Salud ( http://www.emro.who.int/tfi/know-the-truth/tobacco-and-waterpipe-users-are-at-increased-risk-of-covid-19-infection.html ).

Estudios previos han mostrado que los fumadores tienen un riesgo duplicado de contraer la gripe por influenza además de tener síntomas mas graves, en el mismo sentido se ha visto que tienen una mortalidad mayor durante las crisis previa del Cov-MERS.

Vardavas y Nikitara han realizado una revisión sistemática de la evidencia, incluyendo 5 estudios publicados en 2019 y 2020 desde China.  Estudios principalmente epidemiológicos, que permite hacer una descripción de los resultados y de los pacientes. En el estudio de Zhou F et al en un grupo de 191 pacientes, entre los pacientes fallecidos el 9% eran fumadores, mientras que entre los que sobrevivían era del 4%. En el estudio de Zhang, JJ et al de una casuística de 140 pacientes aquellos con enfermedad severa el 3.4% eran fumadores activos y el 6.9% habían sido fumadores, en contraste con el grupo de pacientes no-severos el 0% eran fumadores y el 3.7% ex-fumadores. En el pequeño estudio (n=41) de Huang, C et al ninguno de los pacientes aceptados en UCI eran fumadores, mientras que 3 de los pacientes no-UCI eran fumadores. El estudio más grande (n=1099) de Guan, WJ et al, de los pacientes con enfermedad severa el 16.9% eran fumadores activos y el 5.2% eran exfumadores. Los pacientes que necesitaron UCI el 25.5% eran fumadores activos y el 7.6% exfumadores. En contraste en los pacientes que no tuvieron esta evolución el 11.8% eran fumadores activos y el 1.6% exfumadores. El ultimo trabajo analizado de Liu, W et al (n=78) los pacientes con resultados adversos había una proporción más alta de fumadores (27.3%) comparado con el grupo de evolución más favorable (3.0%), concluyendo que el antecedente de fumador era un factor de riesgo de progresión de la enfermedad (OR=14.28; IC95%: 1.58-25.00; p=0.018). Los autores de la revisión sistemática calculan que los fumadores tienen comparado con no fumadores un riesgo relativo de 1.4 (IC95%: 0.98-2.00) de tener una COVID-19 severa, es decir de un 40% mayor, aunque no estadísticamente significativo, y un riesgo relativo de 2.4 (IC95%: 1.43-4.04) de necesitar UCI, ventilación mecánica y de mortalidad, es decir de un 140% más de riesgo comparador con no fumadores.

Así que siguiendo el consejo de la OMS y del sentido común este es un buen momento para dejar de fumar.

 

1 Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020

2 Zhang JJ, Dong X, Cao YY, et al. Clinical characteristics of 140 patients infected by SARS-CoV-2 in Wuhan, China. Allergy. 2020

3 Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506.

4 Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020.

5 Liu W, Tao ZW, Lei W, et al. Analysis of factors associated with disease outcomes in hospitalised patients with 2019 novel coronavirus disease. Chin Med J. 2020.