Acupuntura para dolor lumbar

¿CUÁL ES EL MECANISMO DE ACCIÓN DE LA ACUPUNTURA EN LA CIÁTICA O DOLOR LUMBAR?

Los mecanismos de acción de la acupuntura han sido ampliamente estudiados tanto en modelos animales como en humanos. Utilizando resonancia magnética funcional se observa que el efecto beneficioso de la acupuntura en el DL crónico está relacionado con el efecto modulador a nivel la la conectividad funcional en estado de reposo en regiones clave de los sistemas de modulación de dolor descendente (área gris periacueductal) y de recompensa (área tegmental ventral) y que la amígdala juega un papel de nodo principal uniendo ambos sistemas para producir los efectos analgésicos (Yu, S et al. 2020) 1. En el mismo sentido observan como la acupuntura real produce una mayor reducción de DL asociado a una disminución de la conectividad, patológicamente aumentada en dolor, entre la corteza prefrontal medial y la ínsula posterior (Lee, J et al. 2019) 2.

Los pacientes con DL crónico tienen alterada el procesamiento somatosensorial, justificado por cambios en circuitos cerebrales específicos. La acupuntura real, y no la acupuntura simulada, mejora el dolor y mejora la neuroplasticidad en la corteza somatosensorial primaria (Kim, H et al. 2020) 3.

En un estudio realizado en deportistas con DL agudo y crónico se objetiva que el efecto analgésico de la electro-acupuntura esta mediado por la activación del sistema nervioso simpático e induce la liberación de epinefrina que disminuye la inflamación y protege el tejido muscular, además de aliviar el dolor (Arriaga-Pizano, L et al. 2020) 4.

Los mecanismos de la acupuntura en el dolor crónico de la ciática se asocian con efecto tanto a nivel periférico, espinal como supraespinal. Bloqueando el dolor al modular distintos componentes bioactivos, desde opioides endógenos, citoquinas inflamatorias y anti-inflamatorias, COX-2, CRF, PGE2… (Zhang, R et al. 2014) 5.

¿QUÉ ES LA CIÁTICA O DOLOR LUMBAR?

El dolor de espalda, principalmente el dolor de espalda a nivel lumbar (dolor lumbar: DL) es uno de los principales motivos de buscar atención médica. Muchos pacientes con DL agudo van a tener resolución espontánea en pocos días o semanas, pero otros no mejoran. Hasta el 48% de las personas con DL agudo tendrán un DL que dure más de 6 meses, siendo factores de riesgo la obesidad, tabaquismo, nivel de seguro de salud, DL con irradiación radicular, discapacidad basal y diagnóstico asociado de depresión/ansiedad (Stevans, JM et al. 2021) 6. En el estudio de la carga global de enfermedad 2016 (GBD 2016) 7 el DL es la causa número uno de la mayor cantidad de años vividos con discapacidad (YLD) en el mundo.

El Colegio Americano de Médicos (American College of Physicians) presentó en 2017 una guía clínica (Qaseem, A et al. 2017) 8 donde recomienda para el DL agudo o subagudo y el DL crónico el uso de medidas no farmacológicas como primera opción, y entre ellas la acupuntura.

En la revisión de la efectividad de la acupuntura para el dolor de ciática crónico, analizando 5 condiciones (dolor lumbar, migraña, fibromialgia, cervicalgia y dolor abdominal), concluyen que la acupuntura es efectiva en estas condiciones (Patel, M et al. 2020) 9.

En el trabajo del Acupuncture Trialist Collaboration al analizar 39 estudios se observa que la acupuntura es efectiva para dolor crónico (dolor lumbar y cervical, artrosis, cefalea crónica y omalgia) de forma significativa comparada con intervenciones simuladas y con controles activos. Presentando, comparado con controles activos, una significación clínica de nivel moderado-grande (0.5) y que este efecto se mantiene al menos durante un año con una pérdida del efecto de solo un 15% (Vickers, AJ et al. 2018) 10.

Es importante reconocer, antes de empezar un tratamiento con acupuntura, que el efecto máximo de analgesia obtenida con la acupuntura en dolor crónico de distintas localizaciones se logra en no menos de 5 semanas de tratamiento para obtener el 80% del efecto máximo (LI, C et al. 2020) 11.

La acupuntura para el manejo del DL crónico resulta una intervención coste-efectiva (Herman, PM et al. 2020) 12.

A pesar de la reconocida efectividad y seguridad y de sus estudiados mecanismos de acción, la acupuntura todavía no es aceptada de forma universal en el sistema sanitario (Lim, TK et al. 2018) 13. El DL es la condición que está permitiendo la introducción de la acupuntura en el manejo de los pacientes dentro del sistema convencional de salud, como los ejemplos de Alemania (Haake M et al, 2007) 14, y el más reciente de EE.UU. donde el Centro de Servicios Medicare & Medicaid (CMS) ha aceptado financiar la acupuntura para el tratamiento del DL, para los beneficiarios de este seguro de salud público de personas mayores en EE.UU. que estén incluidos en estudios patrocinados por el Instituto Nacional de Salud (NIH) o aprobado por el CMS (Rubin, R. 2019) 15 (CMS.gov).

¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA PUBLICADA SOBRE LA ACUPUNTURA MÉDICA EN EL DOLOR LUMBAR?

La RS/MA de 8 ECAs (n=4618) encuentra que con la acupuntura el 54% de los pacientes con dolor lumbar crónico, encuentran mejoría, siendo el resultado significativo con respecto a placebo (RR=1.39; IC95%: 1.20 a 1.61; NNT=6). Datos muy significativos, aunque quizás no bien interpretados por los autores, al desconocer el significado de “placebo” en los ensayos de acupuntura no se corresponde con una intervención inerte como en los ensayos con fármacos. Por ese motivo los ensayos en acupuntura tienen más significación cuando son más pragmáticos y se compara acupuntura contra otra intervención real (Kolber, MR et al. 2021) 16.

La reciente actualización Cochrane sobre acupuntura en DL crónico (Mu, J et al. 2020) 17, a pesar de ciertas críticas por problemas metodológicos en el cálculo del tamaño de efecto clínico, que están siendo analizadas, encuentra que la acupuntura alivia significativamente el dolor agudo en el plazo inmediato comparado con intervenciones simuladas (MD: -9.22; IC95%: -13.82 a -4.61), comparado con no intervención (MD: -20.32; IC95%: -24.50 a -16.14) y comparado con tratamiento habitual en reducción de dolor (MD: -10.26; IC95%: -17.11 a -3.40) y mejoría de capacidad funcional (SMD: -0.47; IC95%: -0.77 a -0.17). La acupuntura es más efectiva para mejorar la calidad de vida física (MD: 4.20; IC95%: 2.82 a 5.58). Concluyendo los autores que la decisión de utilizar la acupuntura para el DL crónico va a depender de disponibilidad, costes y preferencias del paciente.

En la revisión sistemática de 22 ensayos clínicos aleatorizados (n=2588), los autores concluyen que la acupuntura es significativamente mejor para mejorar dolor espinal crónico y mejoría funcional, que no intervención, que tratamientos simulados y que tratamiento convencional (medicación, masaje y ejercicio físico)(Huang, JF et al. 2020) 18.

Del mismo sentido positivo que las demás revisiones, se observa que la acupuntura es mas efectiva en aliviar dolor y mejorar capacidad funcional en el corto e intermedio plazo comparado con no intervención, intervenciones simuladas y que cuidados habituales. Si se añade acupuntura a cuidados habituales la efectividad es significativamente superior a los cuidados habituales de forma aislada (Li, YX et al. 2020) 19.

En personas mayores, donde es más prevalente el DL y donde más cuidado se debe tener con el uso de fármacos, también se ha mostrado que la acupuntura es significativamente efectiva para mejorar el dolor y la discapacidad (Amaral, LKB, et al. 2020) 20.

La actualización del informe de la Agency for Healthcare Research and Quality (US), para tratamientos no-farmacológicos del dolor crónico, destaca la efectividad de la acupuntura para mejorar el dolor y capacidad funcional en el DL crónico (Skelly, AC et al. 2020) 21.

Se han publicado múltiples ensayos clínicos aleatorizados del efecto positivo de la acupuntura en DL crónico (Sung, WS et al. 2020) 22, (Yeh, BY et al. 2020) 23, (Wang, X et al. 2020) 24 (Comachio, J et al. 2020) 25, (Luo, Y et al. 2019) 26, (Huang, Z et al. 2019) 27…

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FUENTES DE INFORMACIÓN Y ESTUDIO DE ACUPUNTURA Y LA CIÁTICA O DOLOR LUMBAR:

1 Yu S, Ortiz A, Gollub RL, Wilson G, Gerber J, Park J, Huang Y, Shen W, Chan ST, Wasan AD, Edwards RR, Napadow V, Kaptchuk TJ, Rosen B, Kong J. Acupuncture Treatment Modulates the Connectivity of Key Regions of the Descending Pain Modulation and Reward Systems in Patients with Chronic Low Back Pain. J Clin Med. 2020 Jun 3;9(6):1719. doi: 10.3390/jcm9061719. PMID: 32503194; PMCID: PMC7356178.

2 Lee J, Eun S, Kim J, Lee JH, Park K. Differential Influence of Acupuncture Somatosensory and Cognitive/Affective Components on Functional Brain Connectivity and Pain Reduction During Low Back Pain State. Front Neurosci. 2019 Oct 4;13:1062. doi: 10.3389/fnins.2019.01062. PMID: 31636536; PMCID: PMC6788296.

3 Kim H, Mawla I, Lee J, Gerber J, Walker K, Kim J, Ortiz A, Chan ST, Loggia ML, Wasan AD, Edwards RR, Kong J, Kaptchuk TJ, Gollub RL, Rosen BR, Napadow V. Reduced tactile acuity in chronic low back pain is linked with structural neuroplasticity in primary somatosensory cortex and is modulated by acupuncture therapy. Neuroimage. 2020 Aug 15;217:116899. doi: 10.1016/j.neuroimage.2020.116899. Epub 2020 May 5. PMID: 32380138; PMCID: PMC7395964.

4 Arriaga-Pizano L, Gómez-Jiménez DC, Flores-Mejía LA, Pérez-Cervera Y, Solórzano-Mata CJ, López-Macías C, Isibasi A, Torres-Rosas R. Low back pain in athletes can be controlled with acupuncture by a catecholaminergic pathway: clinical trial. Acupunct Med. 2020 Dec;38(6):388-395. doi: 10.1177/0964528420912251. Epub 2020 May 20. PMID: 32429680.

5 Zhang R, Lao L, Ren K, Berman BM. Mechanisms of acupuncture-electroacupuncture on persistent pain. Anesthesiology. 2014 Feb;120(2):482-503. doi: 10.1097/ALN.0000000000000101. PMID: 24322588; PMCID: PMC3947586.

6 Stevans JM, Delitto A, Khoja SS, Patterson CG, Smith CN, Schneider MJ, Freburger JK, Greco CM, Freel JA, Sowa GA, Wasan AD, Brennan GP, Hunter SJ, Minick KI, Wegener ST, Ephraim PL, Friedman M, Beneciuk JM, George SZ, Saper RB. Risk Factors Associated With Transition From Acute to Chronic Low Back Pain in US Patients Seeking Primary Care. JAMA Netw Open. 2021 Feb 1;4(2):e2037371. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.37371. PMID: 33591367.

7 GBD 2016 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2017 Sep 16;390(10100):1211-1259. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32154-2. Erratum in: Lancet. 2017 Oct 28;390(10106):e38. PMID: 28919117; PMCID: PMC5605509.

8 Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Apr 4;166(7):514-530. doi: 10.7326/M16-2367. Epub 2017 Feb 14. PMID: 28192789.

9 Patel M, Urits I, Kaye AD, Viswanath O. The role of acupuncture in the treatment of chronic pain. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2020 Sep;34(3):603-616. doi: 10.1016/j.bpa.2020.08.005. Epub 2020 Aug 8. PMID: 33004170.

10 Vickers AJ, Vertosick EA, Lewith G, MacPherson H, Foster NE, Sherman KJ, Irnich D, Witt CM, Linde K; Acupuncture Trialists’ Collaboration. Acupuncture for Chronic Pain: Update of an Individual Patient Data Meta-Analysis. J Pain. 2018 May;19(5):455-474. doi: 10.1016/j.jpain.2017.11.005. Epub 2017 Dec 2. PMID: 29198932; PMCID: PMC5927830.

11 Li C, Pei Q, Chen Y, Luo X, Yang N, Li TT, Ding J, Wang Y. The response-time relationship and covariate effects of acupuncture for chronic pain: A systematic review and model-based longitudinal meta-analysis. Eur J Pain. 2020 Oct;24(9):1653-1665. doi: 10.1002/ejp.1617. Epub 2020 Jul 31. PMID: 32533885.

12 Herman PM, McBain RK, Broten N, Coulter ID. Update of Markov Model on the Cost-effectiveness of Nonpharmacologic Interventions for Chronic Low Back Pain Compared to Usual Care. Spine (Phila Pa 1976). 2020 Oct 1;45(19):1383-1385. doi: 10.1097/BRS.0000000000003539. PMID: 32516169; PMCID: PMC7751339.

13 Lim TK, Ma Y, Berger F, Litscher G. Acupuncture and Neural Mechanism in the Management of Low Back Pain-An Update. Medicines (Basel). 2018 Jun 25;5(3):63. doi: 10.3390/medicines5030063. PMID: 29941854; PMCID: PMC6164863.

14 Haake M, Müller HH, Schade-Brittinger C, Basler HD, Schäfer H, Maier C, Endres HG, Trampisch HJ, Molsberger A. German Acupuncture Trials (GERAC) for chronic low back pain: randomized, multicenter, blinded, parallel-group trial with 3 groups. Arch Intern Med. 2007 Sep 24;167(17):1892-8. doi: 10.1001/archinte.167.17.1892. Erratum in: Arch Intern Med. 2007 Oct 22;167(19):2072. PMID: 17893311.

15 Rubin R. Medicare Proposes Coverage of Acupuncture for Lower Back Pain. JAMA. 2019 Aug 27;322(8):716. doi: 10.1001/jama.2019.11573. PMID: 31454027.

16 Kolber MR, Ton J, Thomas B, Kirkwood J, Moe S, Dugré N, Chan K, Lindblad AJ, McCormack J, Garrison S, Allan GM, Korownyk CS, Craig R, Sept L, Rouble AN, Perry D. PEER systematic review of randomized controlled trials: Management of chronic low back pain in primary care. Can Fam Physician. 2021 Jan;67(1):e20-e30. doi: 10.46747/cfp.6701e20. PMID: 33483410; PMCID: PMC7822613.

17 Mu J, Furlan AD, Lam WY, Hsu MY, Ning Z, Lao L. Acupuncture for chronic nonspecific low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Dec 11;12:CD013814. doi: 10.1002/14651858.CD013814. PMID: 33306198.

18 Huang JF, Zheng XQ, Chen D, Lin JL, Zhou WX, Wang H, Qin Z, Wu AM. Can Acupuncture Improve Chronic Spinal Pain? A Systematic Review and Meta-Analysis. Global Spine J. 2020 Oct 9:2192568220962440. doi: 10.1177/2192568220962440. Epub ahead of print. PMID: 33034233.

19 Li YX, Yuan SE, Jiang JQ, Li H, Wang YJ. Systematic review and meta-analysis of effects of acupuncture on pain and function in non-specific low back pain. Acupunct Med. 2020 Aug;38(4):235-243. doi: 10.1136/acupmed-2017-011622. Epub 2020 May 27. PMID: 32458717.

20 Amaral LKB, Souza MB, Campos MGM, Mendonça VA, Bastone A, Pereira LSM, Mascarenhas RO, Oliveira VC. Efficacy of conservative therapy in older people with nonspecific low back pain: A systematic review with meta-analysis and GRADE recommendations. Arch Gerontol Geriatr. 2020 Sep-Oct;90:104177. doi: 10.1016/j.archger.2020.104177. Epub 2020 Jul 11. PMID: 32682168.

21 Skelly AC, Chou R, Dettori JR, Turner JA, Friedly JL, Rundell SD, Fu R, Brodt ED, Wasson N, Kantner S, Ferguson AJR. Noninvasive Nonpharmacological Treatment for Chronic Pain: A Systematic Review Update [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2020 Apr. Report No.: 20-EHC009. PMID: 32338846.

22 Sung WS, Hong Y, Jeon SR, Yoon J, Chung EK, Jo HG, Kim TH, Shin S, Lee HJ, Kim EJ, Seo BK, Choi J, Nam D. Efficacy and safety of thread embedding acupuncture combined with acupuncture for chronic low back pain: A randomized, controlled, assessor-blinded, multicenter clinical trial. Medicine (Baltimore). 2020 Dec 4;99(49):e22526. doi: 10.1097/MD.0000000000022526. PMID: 33285673; PMCID: PMC7717797.

23 Yeh BY, Liu GH, Lee TY, Wong AM, Chang HH, Chen YS. Efficacy of Electronic Acupuncture Shoes for Chronic Low Back Pain: Double-Blinded Randomized Controlled Trial. J Med Internet Res. 2020 Oct 26;22(10):e22324. doi: 10.2196/22324. PMID: 33104004; PMCID: PMC7652696.

24 Wang X, Zhu JS. [Effect of Cangguitanxueacupuncture combined with suspension exercise therapy on chronic low back pain]. Zhongguo Zhen Jiu. 2020 Jul 12;40(7):739-43. Chinese. doi: 10.13703/j.0255-2930.20190624-k0004. PMID: 32648398.

5 Comachio J, Oliveira CC, Silva IFR, Magalhães MO, Marques AP. Effectiveness of Manual and Electrical Acupuncture for Chronic Non-specific Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial. J Acupunct Meridian Stud. 2020 Jun;13(3):87-93. doi: 10.1016/j.jams.2020.03.064. Epub 2020 Mar 26. PMID: 32224119.

26 Luo Y, Yang M, Liu T, Zhong X, Tang W, Guo M, Hu Y. Effect of hand-ear acupuncture on chronic low-back pain: a randomized controlled trial. J Tradit Chin Med. 2019 Aug;39(4):587-598. PMID: 32186108.

27 Huang Z, Liu S, Zhou J, Yao Q, Liu Z. Efficacy and Safety of Acupuncture for Chronic Discogenic Sciatica, a Randomized Controlled Sham Acupuncture Trial. Pain Med. 2019 Nov 1;20(11):2303-2310. doi: 10.1093/pm/pnz167. PMID: 31369674.