Condiciones, basadas en la evidencia, que trata la acupuntura

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Acupuntura en Cáncer de Mama: una Revisión Sistemática y Meta-análisis de Resultados Valorados por Pacientes (Zhang, Y. Front Oncol 2021)

El cáncer de mama es el cáncer mas prevalente y la primera causa de muerte relacionada con cáncer en mujeres. La media de supervivencia a los 5 años en mujeres con cáncer de mama esta entre el 85-90%, gracias al desarrollo y mejora de programas de detección precoz y estrategias terapéuticas cada vez mas eficaces. A pesar de la mejor en la supervivencia, las mujeres con cáncer de mama siguen sufriendo efectos secundarios relacionados con los tratamientos.
Los resultados valorados por pacientes (patient-related outcomes)( https://www.ema.europa.eu/en/documents/other/appendix-2-guideline-evaluation-anticancer-medicinal-products-man_en.pdf) se refiere a resultados al final del tratamiento valorados directamente por los pacientes. Permiten la incorporación de la perspectiva del paciente en la valoración clínica, y ayudan a la toma de decisiones conjuntas cuando se desarrollan nuevas terapias.
El objetivo de esta revisión sistemática con meta-análisis es explorar los beneficios de la acupuntura en mujeres con complicaciones relacionados con el tratamiento del cáncer de mama medido por resultados valorados por las propias pacientes. Realizado según la guía PRISMA, y con la búsqueda en 3 bases de datos en lengua inglesa (PubMed, Embase, Cochrane Library) y 4 en idioma chino (CNKI, WanFan, Sinomed, VIP). Se encontraron 33 publicaciones de 29 ensayos clínicos aleatorizados, con un total de 2094 pacientes incluidas. Los ensayos fueron realizados en EE.UU. (12), China (7), Australia (3), Suecia (3) y Reino Unido (2).
Esta revisión señala que la acupuntura puede mejorar de forma significativa la calidad de vida, el dolor, los sofocos, la fatiga, las alteraciones del sueño y la ansiedad en las pacientes de cáncer de mama comparado con diferentes estrategias de manejo control. En el seguimiento a largo plazo se mantiene el efecto positivo sobre la calidad de vida, el dolor, la fatiga y la ansiedad. En el análisis de sensibilidad, basado en los resultados de los estudios de alta calidad, sugieren que la acupuntura mejora significativamente la calidad de vida, el dolor y las alteraciones del sueño. Aunque la calidad y cantidad de estudios incluidos en esta revisión no permiten el uso extendido de la acupuntura en todas las pacientes, los clínicos nos podemos apoyar en estos resultados para aportar la acupuntura como tratamiento individualizado basado en la evidencia favorable y en las preferencias de las pacientes.

Referencia:
Zhang Y, Sun Y, Li D, Liu X, Fang C, Yang C, Luo T, Lu H, Li H, Zhang H, Liang Q, Wu J, Huang L, Xu R, Ren L, Chen Q. Acupuncture for Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis of Patient-Reported Outcomes. Front Oncol. 2021 Jun 10;11:646315. doi: 10.3389/fonc.2021.646315. PMID: 34178633; PMCID: PMC8222976.

Acupuntura para el manejo de Artralgias inducidas por Inhibidores de la Aromatasas en Pacientes con Cáncer de Mama: una Revisión Sistemática y Meta-análisis (Liu, X et al, 2021)

El cáncer de mama es el cáncer mas frecuente en mujeres. Los Inhibidores de la aromatasa (IA) es el tratamiento estándar para reducir el riesgo de recurrencia en mujeres post-menopausia y en pacientes con receptores hormonales positivos. La Sociedad American de Oncología Clínica (ASCO) recomienda que en mujeres con cáncer de mama con ganglios positivos se ofrezca la terapia extendida con IA hasta un total de 10 años. Los efectos secundarios de los IA, sobretodo las artralgias severas, son causa de una pobre adherencia al tratamiento, y llevan a la suspensión anticipada en muchos casos.
El manejo farmacológico para las artralgias inducidas por IA no está libre de efectos secundarios, por lo que también esta limitado su utilización generalizada y prolongada en el tiempo.
La acupuntura ha demostrado efectividad positiva en artralgias secundarias a IA, e incluso es recomendada en guías de práctica clínica. Hasta noviembre 2019 había 4 meta-análisis publicados sobre el efecto de la acupuntura en artralgias secundarias a IA, pero sin valorar los efectos inconsistentes del placebo, y sobretodo sin incluir estudios publicados en China, incumpliendo un criterio fundamental Cochrane.
Los autores de esta Revisión Sistemática (RS) y meta—análisis (MA) siguieron la guía PRISMA (Preffered Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis) para hacer la revisión. La búsqueda de artículos incluyo 5 bases de datos en lengua inglesa (PubMed, Web of Science, Embase, Springer, Cochrane Library) y 4 bases de datos en lengua china (China National Knowledge Infrastructure Database, SinoMed, VIP y Wanfang), desde su creación hasta noviembre 2019. Finalmente incluyen 7 artículos (n=603) en el MA final.
El riesgo de sesgos se evaluó con la herramienta de la Colaboración Cochrane, cada tipo de sesgo se gradúa como de bajo riesgo (verde), alto riesgo (rojo) o no claro (amarillo). Como se ve en la representación global más del 75% son de bajo riesgo de sesgo, solo siendo un poco menor en el apartado de cegamiento de participantes y personal de estudio, por motivos obvios…
Los resultados del MA muestran que en pacientes con cáncer de mama la acupuntura puede mejorar de forma significativa en la artralgia secundaria a inhibidores de la aromatasa la puntuación en la interferencia del dolor, la puntuación de la severidad del dolor y la puntuación del peor dolor según la BPI (Brief Pain Inventory) comparado con fármacos o con lista de espera.

Ref:
Liu X, Lu J, Wang G, Chen X, Xv H, Huang J, Xue M, Tang J. Acupuncture for Arthralgia Induced by Aromatase Inhibitors in Patients with Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Integr Cancer Ther. 2021 Jan-Dec;20:1534735420980811. doi: 10.1177/1534735420980811. PMID: 33586504.

Tendencias en la Investigación en Acupuntura sobre Cáncer en las últimas dos décadas: un análisis bibliométrico (Guo, J et al, 2020)

El cáncer es uno de los problemas principales de salud pública a nivel mundial, y es una de las principales causas de muerte. Según el ultimo informe de la Sociedad Española de Oncología Médica (https://seom.org/seomcms/images/stories/recursos/Cifras_del_cancer_2020.pdf ), a nivel mundial se diagnostican 18 millones de casos nuevos al año (2018), en España se estima que se diagnostican mas de 250.000 casos de cáncer al año (2019, 2020). La prevalencia, proporción de la población viva que está sujeta a esta enfermedad en un periodo de tiempo, se estima que la cifra supera 770.000 personas en España en el año 2018. La mayoría de los pacientes con cáncer experimentan diversos síntomas asociados al cáncer y a los efectos secundarios del tratamiento convencional (cirugía, radioterapia y terapia sistémica).
En este articulo, Guo, J et al hacen un análisis bibliométrico para “mapear” el terreno de la investigación en el campo de la Acupuntura en Cáncer. Un análisis bibliométrico es un análisis cuantitativo de la literatura académica publicada. Basado en herramientas matemáticas y estadísticas se puede medir la inter-relación, impactos de las publicaciones y las tendencias en un campo particular de investigación.
Los datos se recogieron de la Web of Science (WoS) entre los años 2000 al 2019 y analizados con la herramienta CiteSpace (Version 5.6.R4, Drexel University, Chaomei Chen).
El número de publicaciones en este periodo de tiempo muestra una curva en el tiempo que sugiere que este campo de investigación está en una fase de crecimiento estable. Pasando de 18 artículos en el año 2000 a 182 en el 2019. En este periodo se han publicado en total 927 artículos.
Un total de 55 países han contribuido a estas publicaciones, siendo por orden EE.UU. (332), China (200), Inglaterra (76), Corea del Sur (73) y Alemania (61) los 5 países más productivos.
Las instituciones que mas contribuciones han hecho en este campo son Memorial Sloan Kettering Cancer Center (46), Kyung Hee University (28), University of Texas MD Anderson Cancer Center (27), Beijing University of Chinese Medicine (17) y la Universidad de Pennsylvania (15).
Un total de 56 autores figuran como co-autores en mas de 5 publicaciones. Los 3 autores mas activos son Mao, JJ (27) (Memorial Sloan Kettering Cancer Center), Cassileth, BR (18) (Memorial Sloan Kettering Cancer Center), y Cohen, L (17) (University of Texas MD Anderson Cancer Center).
Las 5 tendencias emergentes en Acupuntura en síntomas relacionados con cáncer son: dolor neuropático, artralgia, prevención de la aparición de síntomas (nauseas y vómitos y neuropatía inducida por quimioterapia), cuidados a apoyo y medicina integrativa (aproximación colaborativa en el cuidado del paciente combinando terapias convencionales con abordajes complementarios de forma coordinada). El análisis de co-ocurrencia revela que existen 5 areas de interés: ensayos clínicos, ensayos clínicos en síntomas inducido por quimio-radioterapia, terapia complementaria y alternativa para cáncer, ensayos clínicos para síntomas vasomotores y revisiones sistemáticas.
Se espera, como conclusión de este análisis, que el ritmo anual de publicaciones aumentará rápidamente en la próxima década, mostrando no sólo un campo de investigación con futuro, sino un interés y una necesidad para muchos pacientes.

Referencia
Guo J, Pei L, Chen L, Chen H, Gu D, Xin C, Peng Y, Sun J. Research Trends of Acupuncture Therapy on Cancer Over the Past Two Decades: A Bibliometric Analysis. Integr Cancer Ther. 2020 Jan-Dec;19:1534735420959442. doi: 10.1177/1534735420959442. PMID: 33143477.

La Calidad de las Revisiones Sistemáticas Cochrane en Acupuntura (Ji, Z et al, 2020)

Las Revisiones Sistemáticas (RS) aportan evidencia objetiva y fiable, que es útil para la practica clínica y para la toma de decisiones de gestores sanitarios. Las RS Cochrane son consideradas el nivel más elevado de la evidencia, representando las RS de mejor calidad. Desde 1998 la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas han incluido muchas RS de Acupuntura. Los críticos de la Acupuntura siempre han aducido que la Acupuntura no tiene evidencia, y que la que existe es de muy baja calidad…
Ji, Z et al hacen una búsqueda sistemática de las revisiones sobre Acupuntura publicas por la Librería Cochrane y valoran su calidad metodológica.
Es interesante conocer cual es la calidad de las RS publicadas por Cochrane en otras áreas de la Medicina. Tenemos una reciente publicación (Howick, J., Koletsi, D., Pandis, N., Fleming, P. S., Loef, M., Walach, H., … & Ioannidis, J. P. (2020). The quality of evidence for medical interventions does not improve or worsen: a metaepidemiological study of Cochrane reviews. Journal of Clinical Epidemiology), donde concluyen que en las RS actualizadas (n=151) el 9.9% son de evidencia alta calidad, el 37.1% son de evidencia calidad moderada, el 31.1% son de evidencia de calidad baja y el 21.9 son de evidencia de calidad muy baja. El 47% son de calidad alta/moderada.
La calidad metodológica de las RS Cochrane en Acupuntura fue valorado utilizando AMSTAR 2 (Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell P, Welch V, Kristjansson E, Henry DA. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ. 2017 Sep 21;358:j4008. doi: 10.1136/bmj.j4008. PMID: 28935701; PMCID: PMC5833365) que puntúa 16 áreas, siendo 7 de ellas críticas ya que afectan de forma sustancial la validez de las revisiones y sus conclusiones.
Los resultados de la búsqueda obtuvieron 50 RS de Acupuntura relevantes para análisis. Los estudios analizados en las RS Cochrane eran todos ensayos clínicos aleatorizados (n= 837) con un total de 92.903 participantes.
Referente a la calidad metodológica, el 16% de las RS Cochrane son valorados de alta calidad, y el 32% de calidad moderada, sumando un total de 48%. Para investigar la posible mejoría en calidad de las revisiones mas recientes (coincidiendo con el aumento de la calidad de la investigación publicada en Acupuntura), fijándose en las RS publicadas después del año 2010, el porcentaje de RS de calidad alta/moderada pasa a 56%, y en las RS publicadas después del año 2015, este porcentaje de RS de calidad metodológica alta/moderada alcanza el 65%. La baja calidad de las RS publicadas antes de 2010 se puede explicar por los diferentes estándares de calidad metodológica de esos años.

Referencia:
Ji, Z., Zhang, J., Menniti-Ippolito, F. et al. The quality of Cochrane systematic reviews of acupuncture: an overview. BMC Complement Med Ther 20, 307 (2020). https://doi.org/10.1186/s12906-020-03099-9

Manejo no-hormonal para sofocos en cáncer de mama: una revisión sistemática y meta-análisis en red.

Los síntomas vasomotores (sofocos) son muy frecuentes entre las mujeres que superan un cáncer de pecho. Tienen sofocos más severos y persistentes debido a la menopausia prematura inducida por la quimioterapia y los tratamientos endocrinos (tamoxifeno e inhibidores de la aromatasa). Debido a la preocupación de que la exposición a estrógenos puede aumentar la recurrencia del cáncer, no se recomienda tratamiento hormonal sustitutivo en estas personas. En 2015 la Sociedad Norte Americana de Menopausia reconoció que el manejo no-hormonal para los sofocos es una opción realista para mujeres que no pueden utilizar estrógenos. En esta revisión se clasifican las opciones no-hormonales para el manejo de sofocos asociados a menopausia en 6 grupos: cambios de vida, técnicas de mente-cuerpo, suplementos y manejo dietético, inhibidores de la recaptación de serotonina e inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (SSRI/SNRI)(sertralina), otras medicaciones (gabapentina) y otras terapias (este grupo se refiere en exclusiva a la acupuntura, incomprensiblemente no lo nombran como un grupo aparte, como se darán cuenta en los resultados).

En un análisis de varias bases de datos encuentran 16 ensayos aleatorios controlados (6 de los cuales la intervención a estudio era acupuntura) publicados entre 2002 y 2016 con un total de 2349 participantes.

En cuanto a la frecuencia de sofocos, de forma global los 6 grupos de terapias mencionadas son más efectivas a la hora de reducir la frecuencia de los sofocos comparado con no-tratamiento/placebo/tratamientos simulados. Siendo la Acupuntura la más cercana al tratamiento hormonal sustitutivo. En la puntuación de sofocos igualmente todas las intervenciones estudiadas son significativamente más efectivas que no-tratamiento/placebo/tratamiento simulado (SMD: cambio estilo de vida -1.49, técnicas de mente-cuerpo -0.94 y acupuntura -0.65 (p<0.0001), sin encontrar cambios estadísticamente significativos para suplementos u otras medicaciones.

En la clasificación de las distintas intervenciones para reducir la frecuencia de sofocos, la acupuntura es clasificada en primer lugar, como el método optimo, por delante de placebo/sham (2º) seguido de cambios estilo de vida (3º) y gabapentina (4º). De la misma manera la acupuntura queda clasificada como la terapia optima (1ª) en la puntuación de sofocos, por delante de placebo/sham (2ª) y de las demás intervenciones que quedan por detrás de placebo/sham.

Como conclusión los autores refieren que encontraron a la acupuntura además de ser ampliamente utilizada en los estudios, es la terapia no-hormonal mejor clasificada para reducir la frecuencia y puntuación de los sofocos.

Nada nuevo, pero se agradece ver que la acupuntura queda mejor clasificada para reducir frecuencia y puntuación de sofocos que todas las intervenciones estudiadas, incluido placebo/sham, y que las demás intervenciones (incluidos fármacos) quedan peor…

 

Liu, J., Nie, G., Li, Y., Wen, Z., Lu, L., Xie, L., … & Yang, H. (2020). Nonhormonal Hot Flash Management for Breast Cancer Survivors: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 2020.