Condiciones, basadas en la evidencia, que trata la acupuntura

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Los efectos inmediatos de la estimulación transcutánea continua auricular del nervio vago (taVNS) en puntos de acupuntura sobre la conectividad funcional de la amígdala en Migraña sin aura (MsA): un estudio preliminar (Luo, W et al 2020).

La Migraña sin Aura (MsA) es la forma mas frecuente de migraña y la segunda alteración neurológica afectando los años de vida global ajustado por discapacidad. Los tratamientos convencionales para las migrañas están lejos de ser satisfactorios. Estudios recientes sugieren que las migrañas están relacionadas con un desequilibrio del sistema nervioso autónomo, y que aumentando la actividad parasimpática (estimulación del nervio vago) puede aliviar los síntomas de la migraña. La estimulación no-invasiva del nervio vago puede regular la actividad del nervio vago y ha sido aprobado por la FDA en el año 2017 para el tratamiento de las migrañas episódicas. La estimulación auricular transcutánea del nervio vago (taVNS), una forma sencilla y efectiva de estimulación del nervio vago, tiene el mismo efecto terapéutico y mecanismo que la auriculo-acupuntura.
Múltiples estudios de neuro-imagen sugieren que la migraña se asocia con alteraciones estructurales y funcionales de regiones cerebrales involucradas en el procesamiento del dolor y las emociones. Entre ellas las funciones vitales de la amígdala ha llamado la atención de los investigadores, considerando que la disfunción de la amígdala puede ser un mecanismo potencial principal de la MsA.
En este estudio los autores reclutaron a 27 pacientes con MsA para realizar este estudio de resonancia magnética funcional simple ciego. A cada paciente se le realizó 2 tipos de estimulación, una estimulación verdadera transcutánea auricular del nervio vago (taVNS) y otra simulada (staVNS).
Encontraron que la conectividad funcional disminuyó de forma significativa durante la taVNS comparado con la staVNA entre la amígdala y la red de modo por defecto (corteza postcingula bilateral), la corteza prefrontal, la matriz del dolor (área motora supletoria derecha) y la red sensitivomotora (lóbulo paracentral bilateral). El valor de la conectividad funcional entre la amígdala izquierda y el área supletoria motora derecha estaba positivamente correlacionada con la frecuencia y tiempo total de ataques de migraña durante las 4 semanas previos al tratamiento.
Se puede concluir con estos resultados que la taVNS en puntos de auriculo-acupuntura pueden modular la conectividad funcional entre las amígdalas y regiones relacionadas con el dolor en la MsA, incluyendo el sistema límbico, la red de modo por defecto y la matriz del dolor. La tsVNS puede producir sus efectos terapéuticos por la modulación de la conectividad funcional anormal de la amígdala y la red del dolor, posiblemente teniendo el mismo mecanismo central que la auriculo-acupuntura.

Referencia:
Luo W, Zhang Y, Yan Z, Liu X, Hou X, Chen W, Ye Y, Li H, Liu B. The Instant Effects of Continuous Transcutaneous Auricular Vagus Nerve Stimulation at Acupoints on the Functional Connectivity of Amygdala in Migraine without Aura: A Preliminary Study. Neural Plast. 2020 Dec 10;2020:8870589. doi: 10.1155/2020/8870589. PMID: 33381165; PMCID: PMC7759401.

Evidencia científica en el manejo del dolor agudo: Colegio australiano y neozelandes de Anestesia y Facultad de Medicina del Dolor 5ª edición (Schug, SA et al, 2020)

Esta es la 5ª edición del libro El manejo del Dolor Agudo: la evidencia científica. Este documento es una revisión de la edición previa (4ª) publicada en el año 2015. De manera que la mayoría de la evidencia nueva incluida en esta 5ª edición se ha publicado a partir de agosto 2014. La publicación de esta 5ª edición de Evidencia Científica en el Manejo del Dolor Agudo viene de forma oportuna debido a las limitaciones de los opioides en el manejo del dolor agudo, que han llevado a un aumento de interés por otras técnicas en la última década. En este sentido incluye como en la edición anterior a la Acupuntura.
Los niveles de evidencia se clasifican según la designación NHMRC (National Health and Medical Research Council, 1999) (NHMRC (1999) A guide to the development, evaluation and implementation of clinical practice guidelines. https://www.nhmrc.gov.au/guidelines-publications/cp30 Accessed 29 August 2015). Que tiene 6 categorías (I, II, III-1, III-2, III-3, IV) siendo el nivel I el de mayor evidencia (evidencia obtenida de una revisión sistemática de todos los ensayos clínicos aleatorios relevantes).
Los mensajes claves de la revisión de la evidencia son:
1. La Acupuntura y la acupresión reduce el dolor de parto, el uso de fármacos analgésicos y aumenta de satisfacción del manejo del dolor comparado con cuidados habituales y placebo. Nivel 1 (Revisión Cochrane).
2. Para la punción aspiración de ovocitos en reproducción asistida la electro-acupuntura + sedación reducen dolor durante el procedimiento y post-intervención comparado con sedación + placebo o sedación en solitario, pero puede ser inferior de bloqueo paracervical + sedación. Nivel I (Revisión Cochrane).
3. Acupuntura o acupresión puede ser efectivo para el tratamiento de dismenorrea primaria. Nivel I (Revisión Cochrane).
4. Acupuntura puede reducir la frecuencia de cefaleas tensionales y migrañas. Nivel I (Revisión Cochrane). En migraña, la Acupuntura puede ser mejor tolerada que profilaxis farmacológica. Nivel I (Revisión Cochrane).
5. La Acupuntura puede ser efectivo en una variedad de de condiciones de dolor agudo en urgencias, incluyendo dolor de espalda. Nivel I (PRISMA).
6. La Acupuntura puede reducir el dolor post-operatorio y consumo de opiodes para una variedad de tipos de cirugía (Nivel I); específicamente el beneficio puede ocurrir después de cirugía espinal lumbar (Nivel I, PRISMA), artroplastia total de rodilla (Nivel I, PRISMA) y craneotomía (Nivel I, PRISMA).
7. La Acupuntura peri-incisional y a distancia reducen el dolor post-operatorio en reposo y con movimiento hasta las 48 horas y reduce consumo de opioides comparado con acupuntura simulada y no tratamiento (Nivel I, PRISMA).
8. La Acupuntura puede reducir el dolor post-ictus. Nivel I (PRISMA).

Referencia:
Schug SA, Scott DA, Mott JF, Halliwell R, Palmer GM, Alcock M; APM:SE Working Group of the Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine (2020), Acute Pain Management: Scientific Evidence (5th edition), ANZCA & FPM, Melbourne.

La Calidad de las Revisiones Sistemáticas Cochrane en Acupuntura (Ji, Z et al, 2020)

Las Revisiones Sistemáticas (RS) aportan evidencia objetiva y fiable, que es útil para la practica clínica y para la toma de decisiones de gestores sanitarios. Las RS Cochrane son consideradas el nivel más elevado de la evidencia, representando las RS de mejor calidad. Desde 1998 la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas han incluido muchas RS de Acupuntura. Los críticos de la Acupuntura siempre han aducido que la Acupuntura no tiene evidencia, y que la que existe es de muy baja calidad…
Ji, Z et al hacen una búsqueda sistemática de las revisiones sobre Acupuntura publicas por la Librería Cochrane y valoran su calidad metodológica.
Es interesante conocer cual es la calidad de las RS publicadas por Cochrane en otras áreas de la Medicina. Tenemos una reciente publicación (Howick, J., Koletsi, D., Pandis, N., Fleming, P. S., Loef, M., Walach, H., … & Ioannidis, J. P. (2020). The quality of evidence for medical interventions does not improve or worsen: a metaepidemiological study of Cochrane reviews. Journal of Clinical Epidemiology), donde concluyen que en las RS actualizadas (n=151) el 9.9% son de evidencia alta calidad, el 37.1% son de evidencia calidad moderada, el 31.1% son de evidencia de calidad baja y el 21.9 son de evidencia de calidad muy baja. El 47% son de calidad alta/moderada.
La calidad metodológica de las RS Cochrane en Acupuntura fue valorado utilizando AMSTAR 2 (Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell P, Welch V, Kristjansson E, Henry DA. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ. 2017 Sep 21;358:j4008. doi: 10.1136/bmj.j4008. PMID: 28935701; PMCID: PMC5833365) que puntúa 16 áreas, siendo 7 de ellas críticas ya que afectan de forma sustancial la validez de las revisiones y sus conclusiones.
Los resultados de la búsqueda obtuvieron 50 RS de Acupuntura relevantes para análisis. Los estudios analizados en las RS Cochrane eran todos ensayos clínicos aleatorizados (n= 837) con un total de 92.903 participantes.
Referente a la calidad metodológica, el 16% de las RS Cochrane son valorados de alta calidad, y el 32% de calidad moderada, sumando un total de 48%. Para investigar la posible mejoría en calidad de las revisiones mas recientes (coincidiendo con el aumento de la calidad de la investigación publicada en Acupuntura), fijándose en las RS publicadas después del año 2010, el porcentaje de RS de calidad alta/moderada pasa a 56%, y en las RS publicadas después del año 2015, este porcentaje de RS de calidad metodológica alta/moderada alcanza el 65%. La baja calidad de las RS publicadas antes de 2010 se puede explicar por los diferentes estándares de calidad metodológica de esos años.

Referencia:
Ji, Z., Zhang, J., Menniti-Ippolito, F. et al. The quality of Cochrane systematic reviews of acupuncture: an overview. BMC Complement Med Ther 20, 307 (2020). https://doi.org/10.1186/s12906-020-03099-9

Revisión Global de Revisiones Sistemáticas de Ensayos Aleatorios Controlados de Acupuntura para Migrañas.

La Migraña es un tipo de cefalea primaria muy incapacitante y prevalente, afectando alrededor del 15% de la población, predominando en mujeres.
Las revisiones sistemáticas (RS) y meta-análisis (MA) aportan información robusta sobre la efectividad de intervenciones clínicas. En Migrañas se han realizado gran cantidad de estudios clínicos de eficacia y efectividad de la Acupuntura que han permitido la realización de múltiples RS/MA sobre la Acupuntura en Migrañas. Los autores de este estudio han realizado una revisión global para resumir la evidencia de la Acupuntura para Migrañas. Realizaron una búsqueda en diversas bases de datos (inglesas y chinas), encontrando 15 RS/MA publicados hasta mayo de 2018 (2 de ellas RS Cochrane).
Entre las conclusiones a las que llegan los autores destaca que el 100% de las RS/MA son favorables a la Acupuntura como opción terapéutica para Migraña. Referente al tipo de control utilizado: 6 de las RS/MA refieren que la Acupuntura es superior a fármacos, 4 RS/MA refieren que la Acupuntura es superior a acupuntura simulada y fármacos, 3 RS/MA refieren que la Acupuntura es superior a acupuntura simulada y 1 RS/MA refiere que la Acupuntura es superior a fármacos y otros tratamientos complementarios.
La Acupuntura tiene la ventaja de mejorar las puntuaciones en escalas visuales analógicas (EVA), reducir la frecuencia y días con migraña, el uso de analgésicos y la eficacia de índice de respuesta.
Una de las limitaciones de las RS/MA es que los estudios son de tamaño pequeño y de baja calidad metodológica, por lo que los autores de la RS/MA reconocen la necesidad de estudios de mayor calidad. Revisando los ítems de la escala utilizada para valorar la calidad metodológica de las RS/MA incluidas, el AMSTART-2, este objetivo no parece demasiado difícil de cumplir, ya que muchos de los ítems son formalismos metodológicos. Por lo que a los autores de RS/MA se les pide que antes de realizar la revisión consideren este aspecto fundamental, para evitar la posibilidad de descrédito infundada de la Acupuntura como opción terapéutica válida. Para ello es útil una herramienta de reciente creación, el Listado de Verificación PRISMA para Acupuntura (Wang, X., Chen, Y., Liu, Y., Yao, L., Estill, J., Bian, Z., … & Tian, J. (2019). Reporting items for systematic reviews and meta-analyses of acupuncture: the PRISMA for acupuncture checklist. BMC complementary and alternative medicine, 19(1), 208.)

Zhang, X. T., Li, X. Y., Zhao, C., Hu, Y. Y., Lin, Y. Y., Chen, H. Q., … & Tian, G. H. (2019). An Overview of Systematic Reviews of Randomized Controlled Trials on Acupuncture Treating Migraine. Pain Research and Management, 2019.

La acupuntura es eficaz para tratar las cefaleas

La acupuntura es la terapia complementaria más eficaz para tratar las cefaleas, un problema que sufre más del 12% de la población española. Múltiples estudios han mostrado que la acupuntura tiene efectos sobre varias variables fisiológicas, que son relevantes para la analgesia y el tratamiento dolor relativo a migrañas y cefaleas.

Post de Cefaleas del 18-05-16

Revisión sistemática de estudios controlados randomizados para identificar la efectividad de la acupuntura comparado con acupuntura placebo para el tratamiento de la migraña. Se identifican 10 estudios de alta calidad metodológica y con bajo riesgo de sesgo con 997 pacientes. El meta-análisis muestra que la acupuntura real es superior a los efectos de acupuntura placebo en el índice de eficacia total y en la reducción del índice de recurrencias. Yan Yang et al. Verum versus sham manual acupuncture for migraine: a systematic review of randomised controlled trials. Acupunct Med 2016;34:76-83

Post de Cefaleas del 11-03-16

En pacientes con migraña in aura se observa una reducción de la conectividad funcional en estado de reposo entre el núcleo gris periacueductal y el complejo corteza cingulada rostral anterior / corteza media prefrontal (regiones cerebrales relacionadas con el dolor). Esta reducción está asociada con mayor intensidad de la cefalea. Después de un tratamiento de acupuntura esta conectividad funcional aumenta significativamente, asociándose con una mejoría de la intensidad de la migraña. Zhengjie Li et al. Altered periaqueductal gray resting state functional connectivity in migraine and the modulation effect of treatment. Sci Rep. 2016; 6: 20298.

Post de Cefaleas del 12-02-15

Tratamientos largos sobre puntos de acupuntura activos, tienen efectos distintos sobre la actividad cerebral comparado con puntos inactivos. Acupuntura en puntos activos tiene el efecto de regular regiones cerebrales claves y circuitos de dolor en migraña, promoviendo la homeoestasis psicofisico del dolor. Effects of Long-Term Acupuncture Treatment on Resting-State Brain Activity in Migraine Patients: A Randomized Controlled Trial on Active Acupoints and Inactive Acupoints. PLoS One. 2014; 9(6): e99538. Ling Zhao et al.